Eficacia del Clonazepam en la Fobia Social

• AUTOR : Davidson J, Potts N, Wilson W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Social Phobia with Clonazepam and Placebo
• CITA : Journal of Clinical Psychopharmacology 13(6):423-428, Dic 1993
• MICRO : El clonazepam tiene un efecto terapéutico temprano y sostenido en el tratamiento de la fobia social y en los síntomas relacionados, como el miedo anticipatorio, el comportamiento de evitación, las alteraciones de la cognición, la discapacidad laboral y la alteración del funcionamiento social.

Introducción

Diversos estudios dan cuenta de los beneficios de drogas como los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los beta bloqueantes y las benzodiazepinas en el tratamiento de la fobia social.

En el marco de un estudio abierto que llevaron a cabo con anterioridad, los autores observaron que la administración de clonazepam durante un tiempo prolongado fue eficaz en el tratamiento de la fobia social. Asimismo, se ha informado que esta droga resultó eficaz en el tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia. Estos precedentes, sumados a otros, alentaron a los autores a diseñar el presente estudio a doble ciego, cuyo principal objetivo fue determinar la magnitud de la respuesta clínica al clonazepam para evaluar si los efectos de este agente son selectivos para ciertos síntomas de la fobia social (miedo, evitación, etc.) o si abarcan aspectos generalizados de dicha entidad. En tal sentido, los autores recuerdan que los beta bloqueantes, por ejemplo, han demostrado tener más eficacia en el tratamiento de la ansiedad, mientras que la buspirona fue equivalente al placebo en el tratamiento de este aspecto de la fobia social.

Métodos

Se incluyeron pacientes que cumplían con todos los criterios del DSM-III-R para el diagnóstico de fobia social, con ausencia de depresión mayor o trastornos de pánico en los últimos 6 meses y al menos 12 meses de abstinencia de alcohol o de sustancias de abuso. Los criterios de exclusión fueron el trastorno bipolar, la psicosis o la enfermedad orgánica cerebral. Se les indicó a los participantes un período de reposo farmacológico de 2 semanas.

Los sujetos recibieron clonazepam o placebo, preparados en cápsulas idénticas. La dosis inicial fue de 0.25 mg/día durante los días 1 a 3, luego se aumentó a 0.25 mg dos veces al día durante los días 4 a 7, luego a 0.5 mg dos veces al día durante los días 8 a 14, posteriormente se indicó 0.5 mg en la mañana y 1 mg en la noche desde el día 15 hasta el día 17, 1 mg dos veces por día desde el día 18 hasta el 21, 1 mg en la mañana y 1.5 mg a la noche los días 22 a 25 y, finalmente, 1.5 mg dos veces por día luego del día 25. Las dosis se podían disminuir en el caso de que se presentaran eventos adversos.

La gravedad de los síntomas de fobia social se evaluó al inicio del estudio y en las semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 10, y se clasificó según la Clinical Global Impressions Scale for Severity of Illnes (CGI-S ) dentro de las siguientes categorías: 1: no enfermo, 2: enfermo limítrofe, 3 levemente enfermo, 4 notablemente enfermo, 5 marcadamente enfermo, 6 gravemente enfermo y 7 extremadamente enfermo. También se utilizó la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS), el Marks Fear Questionnaire (FQ) y la Fear of Negative Evaluation Scale. La mejoría de los síntomas de fobia social se determinó mediante la Global Improvement Scale. La depresión se evaluó con la escala de Hamilton y la discapacidad social, laboral y familiar con la escala de Marks-Kelly modificada por Sheehan. Se registraron los eventos adversos mediante un sistema de autoinforme guiado por un listado de 35 ítems.

Los pacientes debieron permanecer en tratamiento durante 6 semanas como mínimo para que se considere que cumplieron un tratamiento aceptable. De todos modos, los autores realizaron un análisis adicional por intención de tratar en el que incluyeron a aquellos pacientes que regresaron al tratamiento al menos una vez. Dado que los resultados obtenidos fueron similares, los autores decidieron presentar en este artículo los obtenidos en el estudio por intención de tratar, ya que en su opinión, este incluye un número mayor de pacientes por lo que reflejaría mejor lo que ocurre realmente en los sujetos en tratamiento.

Se consideraron pacientes «con respuesta al tratamiento» a los que tuvieron un valor final en la escala CGI-S de 1 o 2, mientras que los que no respondieron fueron los que tenían valores finales de 3, 4 o 5. El tratamiento estadístico de los resultados incluyó la prueba de chi cuadrado y un análisis multivariado de covarianza. Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo. El evento adverso fue definido de 3 formas: cualquier ítem cuyo valor aumentó durante el tratamiento en relación con el basal, un ítem cuyo valor al final del estudio fue superior al inicial o una diferencia significativa en la gravedad entre el grupo tratado con la droga y el que recibía el placebo.

Resultados

Se incluyeron 75 pacientes, 39 recibieron clonazepam y 36 fueron asignados a recibir placebo. El 75% de los pacientes de cada grupo completó el tratamiento. No se observó diferencia significativa en la tasa de abandono precoz del protocolo. En el grupo que recibía clonazepam, las causas del abandono fueron el deseo de consumir alcohol (1 paciente) y la ausencia de mejoría con el tratamiento (2 pacientes). En el grupo placebo, 2 pacientes no volvieron a la consulta y uno cambió de trabajo.

Los datos demográficos y diagnósticos en relación con la edad, el sexo, el estado civil y la enfermedad psiquiátrica previa fueron similares en ambos grupos. La edad promedio en el grupo que recibió la droga fue de 37.1±7.4 años y en el grupo placebo fue de 37.3±9.5 años; la proporción entre mujeres y hombres fue de 17 a 22 y de 15 a 21 en esos grupos, respectivamente. El promedio de edad de diagnóstico de fobia social fue de 14.3±4.9 años en el grupo tratado con clonazepam y de 14.1±5.2 en el grupo que recibió placebo.

Las enfermedades concomitantes en orden de prevalencia decreciente fueron la depresión mayor (41% y 30.5%), la distimia (20.5% y 25%), la fobia simple (17.9% y 13.8%) y el abuso de alcohol (12.8% y 8.3%) y de sustancias (7.6% y 2.7%) entre los sujetos tratados con clonazepam y los que recibieron placebo, respectivamente. Otras comorbilidades observadas fueron los trastornos de angustia, de ansiedad generalizada y el síndrome obsesivo compulsivo. Los puntajes de gravedad clínica iniciales no difirieron entre los grupos, todos los sujetos -excepto 3 bajo tratamiento con clonazepam y uno del grupo placebo- tuvieron fobia social generalizada.

En relación con la tasa de respuesta medida mediante la escala CGI-S, en todas las semanas evaluadas el clonazepam fue significativamente más eficaz que el placebo, con una tasa de respuesta de 78.3% en el grupo del clonazepam y de 20.0% en el grupo placebo.

El puntaje total en la LSAS se redujo más significativamente en el grupo con clonazepam que en el grupo placebo en todos los momentos evaluados a partir de la segunda semana. El clonazepam produjo una reducción del 51.4% de la gravedad de los síntomas al final del estudio; en el grupo placebo esta reducción fue del 20.3%. El análisis de los síntomas miedo, evitación, ansiedad social generalizada y ansiedad de rendimiento evaluados por separado informó en todos los casos que el clonazepam fue superior al placebo. Este mismo resultado se observó en la evaluación efectuada mediante la Fear of Negative Evaluation Scale.

El clonazepam tuvo efectos significativamente mejores que el placebo en la fobia social en las semanas 6 y 10. El puntaje obtenido con la escala de Hamilton para la depresión no fue diferente al iniciar y finalizar el estudio, si bien se informó una leve disminución en ambos grupos. El clonazepam produjo menor discapacidad que el placebo en relación con el trabajo y el aspecto social en las semanas 4, 6 y 10; pero no hubo diferencias en relación con la discapacidad familiar.

Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo con clonazepam que en el grupo placebo, los porcentajes fueron: anorgasmia 44.1% y 5.8%, inestabilidad 61.7% y 20.5%, falta de memoria 44.1% y 20.5% y alteración de la concentración 35.2% y 14.7%, respectivamente. Durante el estudio se informó una mayor incidencia de otros eventos adversos como mareos, mal sabor de boca y visión borrosa en el grupo asignado al clonazepam.

Discusión

Los autores informan que el clonazepam demostró tener un efecto terapéutico temprano y sostenido, significativamente superior al placebo, en el tratamiento de la fobia social. Este efecto se observó en todo el espectro de su sintomatología, tales como el miedo anticipatorio, el comportamiento de evitación, las alteraciones de la cognición, la discapacidad laboral y la alteración del funcionamiento social de los pacientes. Asimismo, los investigadores señalan que no se observaron mayores cambios en lo concerniente a la depresión, la agorafobia y la discapacidad familiar.

Estos resultados coinciden con los de otros estudios a doble ciego, donde se informó que el placebo tiene una tasa de respuesta muy baja en el tratamiento de la fobia social. En aquellos trabajos que informan un efecto del placebo, la tasa de respuesta es la misma que en los casos de recuperación espontánea. La diferencia registrada entre el grupo que recibió clonazepam y el grupo asignado al placebo es importante, y esto mismo ha sido documentado en al menos dos estudios anteriores acerca de la farmacoterapia en la fobia social. En esta evaluación se encontraron diferencias más importantes en las tasas de recuperación al comparar el grupo tratado con clonazepam contra el grupo placebo que las informadas en un trabajo previo que comparó fenelzina y placebo.

Los expertos señalan que otra manera de medir la eficacia del tratamiento es mediante la determinación del grado en que el nivel de síntomas hacia el final del estudio se asemeja al observado en la población sin fobia social. En ésta, el valor promedio obtenido con el FQ fue 8, mientras que en el grupo de pacientes tratados con clonazepam fue 11 y en el grupo placebo 16.

No se conocen bien los mecanismos de acción del clonazepam en el tratamiento de la fobia social. Como ocurre con otras benzodiazepinas, el clonazepam tiene efectos gabaérgicos y reduce la utilización de serotonina en el cerebro. Estos efectos pueden ocurrir independientemente, como dos propiedades diferentes de la droga, o estar vinculados entre sí. La existencia de trabajos en los que se obtuvo una mejoría clínica de la fobia social tras el empleo de agentes como la fluoxetina y la buspirona sustentan la idea de que la serotonina podría estar involucrada en este cuadro.

Los autores destacan que la administración de clonazepam durante 10 semanas logró reducir los síntomas de la fobia social en mayor medida que el placebo. Sin embargo, advierten que un factor limitante del uso prolongado de las benzodiazepinas es la posibilidad de que se produzca dependencia y síndromes de abstinencia, y que este aspecto amerita mayor investigación. Por último, los expertos indican la necesidad de realizar nuevos estudios que permitan confirmar o refutar los hallazgos de este trabajo respecto de los beneficios del clonazepam.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría