Eficacia del Montelukast en la Apnea del Sueño

• TITULO : Eficacia del Montelukast en la Apnea del Sueño
• TITULO ORIGINAL : Montelukast for Sleep Apnea: A Review of the Clinical Effectiveness, Cost Effectiveness, and Guidelines
• CITA : CADTH Rapid Response Report: Systematic Review Ene 2014
• MICRO : En un estudio en 46 niños de 2 a 10 años con apnea obstructiva del sueño (índice de apnea e hipopnea < 10 eventos por hora), el montelukast, administrado durante 12 semanas, mejoró los síntomas nocturnos, redujo el tamaño de las adenoides y alivió los trastornos del sueño. Sin embargo, la información no puede considerarse definitiva.

Introducción

Los episodios recurrentes de obstrucción completa (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea respiratoria durante el sueño definen la apnea obstructiva del sueño (AOS), un trastorno que motiva la interrupción del sueño (despertares). La prevalencia estimada de AOS en los hombres y mujeres de mediana edad en los Estados Unidos es del 9% y el 3%, respectivamente, en tanto que la frecuencia en los niños es del 1% al 5%, según los criterios diagnósticos aplicados. La AOS sin tratamiento apropiado se asocia con fatiga, somnolencia, cefaleas, enfermedad cardiovascular, deterioro de la calidad de vida y mayor riesgo de sufrir accidentes automovilísticos.

La polisomnografía representa el método diagnóstico estándar para la detección de la AOS, ya que permite conocer los parámetros neurológicos y cardiorrespiratorios durante el sueño. Los episodios de apnea e hipopnea definen el índice de apnea e hipopnea (IAH); según la American Academy of Sleep Medicine, la AOS se define como leve (≥ 5 y < 5 eventos por hora), moderada (≥ 15 y < 30 eventos por hora) y grave (≥ 30 eventos por hora). La somnolencia diurna excesiva, los trastornos del estado de ánimo y del comportamiento, las cefaleas matutinas y la dificultad para la concentración son síntomas habituales en los pacientes con AOS.

La pérdida de peso, los dispositivos dentarios y de avance mandibular, la cirugía y la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por su sigla en inglés) representan las opciones terapéuticas posibles. La extirpación de las amígdalas y de las adenoides es la terapia de elección para los niños con AOS secundaria a hipertrofia de estas estructuras, el factor de riesgo subyacente más frecuente para su aparición en pediatría. Sin embargo, la cirugía se asocia con dolor y complicaciones posquirúrgicas, de modo que la posibilidad de disponer de terapias no invasivas es un hecho muy alentador, sobre todo para los pacientes en quienes la intervención quirúrgica está contraindicada y para los enfermos con AOS residual posquirúrgica.

Los leucotrienos (LT) son importantes mediadores de la inflamación en el sistema respiratorio y participan en la propagación de la inflamación en los niños con AOS; se ha observado un aumento de la expresión de los receptores para los LT en las amígdalas de estos pacientes.

El montelukast es un antagonista de los receptores de los LT utilizado para el tratamiento del asma y la rinitis alérgica; debido a sus efectos antiinflamatorios, en un estudio se lo evaluó como opción terapéutica para los niños con AOS leve.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la eficacia clínica, la rentabilidad y las recomendaciones para el montelukast en el tratamiento de la AOS.

Métodos

Los artículos, publicados hasta 2013, se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, Embase, Cochrane Library, University of York Centre for Reviews and Dissemination(CRD), y agencias internaciones y canadienses. Solo se consideraron los artículos publicados en inglés entre enero de 2008 y diciembre de 2013.

Se analizaron estudios realizados con adultos o niños con AOS, tratados con montelukast, en comparación con placebo, cirugía o CPAP. Los ensayos debían analizar la eficacia clínica (reducción de los síntomas, cambios en el patrón del sueño, calidad de vida y seguridad), la rentabilidad, y las guías o recomendaciones. Se incluyeron valoraciones de tecnología sanitaria, revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos controlados y aleatorizados (ECA), estudios no aleatorizados, guías basadas en la evidencia y evaluaciones económicas.

La calidad de las revisiones sistemáticas se valoró con el Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR), en tanto que la de los ECA se conoció con el método de Downs y Black.

Resultados

Se identificaron 31 artículos, 2 de los cuales fueron aptos para la revisión (una revisión sistemática y un ECA); no se encontraron evaluaciones económicas. Los autores de la revisión sistemática eran de origen alemán y canadiense, mientras que el ECA se llevó a cabo en Israel. En la revisión sistemática se incluyeron estudios publicados hasta 2010.

En la revisión sistemática se incluyeron ECA realizados con niños de 1 a 16 años con AOS diagnosticada con polisomnografía (IAH igual o superior a un evento por hora). En el ECA se evaluaron niños de 2 a 10 años con AOS leve a moderada, diagnosticada con polisomnografía (IAH < 10 eventos por hora); los pacientes no habían sido sometidos a extirpación de amígdalas y adenoides. No se encontró ningún trabajo en adultos con AOS tratados con montelukast.

Para la revisión sistemática se consideraron ECA sobre antiinflamatorios, como esteroides, antagonistas de los receptores de los LT, ketotifeno y cromonas. En el ECA se compararon los efectos de la asignación a placebo o a montelukast (4 mg en los pacientes de menos de 6 años, y 5 mg en los de más de esa edad) durante 12 semanas.

Tanto en la revisión sistemática como en el ECA, el criterio principal de valoración fue el IAH; en el ECA también se consideró el índice de apnea obstructiva, es decir, el número de eventos de apnea por hora, y el tamaño de las adenoides (cociente nasofaríngeo).

Resultados

En un ECA se incluyeron pacientes con AOS leve a moderada, de modo que los hallazgos podrían no ser aplicables a los niños con formas más graves de esa entidad. Además, los enfermos no habían sido sometidos a extirpación de amígdalas y adenoides, el principal tratamiento indicado en la práctica diaria.

Eficacia clínica del montelukast para el tratamiento de la apnea del sueño

En el ECA, el tratamiento con montelukast durante 12 semanas mejoró los trastornos respiratorios en los niños con AOS leve a moderada, a juzgar por el IAH y el IAO. Ambos índices se mantuvieron sin cambios en el grupo placebo. Se comprobaron mejoras sustanciales del IAO luego del tratamiento con montelukast (p < 0.01); en cambio, las modificaciones en el IAH no fueron significativas (p = 0.07). En el grupo activo se comprobó una reducción significativa del tamaño de las adenoides, según el cociente nasofaríngeo (p < 0.001), en tanto que no ocurrieron cambios en el grupo placebo. Durante el período de estudio no se refirieron efectos adversos.

En la revisión sistemática se dispuso de información limitada acerca de la eficacia del montelukast en los niños con apnea del sueño (el ECA comentado con anterioridad). No se encontró ningún trabajo que evaluara la eficacia del montelukast en adultos con AOS.

Se destaca que el ECA solo incluyó a 46 pacientes; aunque el número fue adecuado para conocer las diferencias significativas entre los grupos, se requieren trabajos en mayor escala para establecer conclusiones definitivas en relación con la eficacia del montelukast en la AOS. Además, en el ECA, el grupo de comparación consistió en la administración de placebo, pero no en pacientes sometidos a extirpación de adenoides y amígdalas, una intervención habitualmente recomendada en los niños con AOS. Por este motivo, la comparación es problemática, ya que no refleja el abordaje común en la práctica diaria. No se determinaron los cambios en la calidad de vida, por lo que no fue posible conocer los efectos del tratamiento con montelukast sobre este parámetro de valoración. Tampoco se dispuso de datos sobre la rentabilidad del tratamiento con montelukast.

Conclusiones y consecuencias para la toma de decisiones y la elaboración de políticas en salud

Según los resultados de un ECA, el montelukast podría ser eficaz para mejorar los trastornos respiratorios en los niños con AOS leve a moderada, a juzgar por los cambios en el IAH y el IAO. Sin embargo, las consecuencias de estos efectos sobre la calidad de vida no se determinaron. En ningún estudio se comparó la eficacia del montelukast respecto de otra forma de tratamiento activo y no se encontraron recomendaciones específicas para la indicación de terapia con montelukast en los pacientes con AOS.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología