Eficacia del Montelukast en la Rinitis Alérgica Persistente

• TITULO : Eficacia del Montelukast en la Rinitis Alérgica Persistente
• AUTOR : Ciebiada M, Górska-Ciebiada M, Górski P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Montelukast With Desloratadine or Levocetirizine for the Treatment of Persistent Allergic Rhinitis
• CITA : Annals of Allergy Asthma & Immunology 97(5): 664-671, Nov 2006
• MICRO : En los pacientes con rinitis alérgica persistente, el tratamiento combinado con montelukast y desloratadina o levocetirizina es más eficaz que la monoterapia con cualquiera de estos agentes.

Introducción

Los mediadores de inflamación leucotrienos (LT) e histamina tienen un papel decisivo en las reacciones alérgicas. Los LT inducen obstrucción bronquial, aumento de la permeabilidad microvascular con edema, mayor secreción de moco y reclutamiento de células inflamatorias. La síntesis de LT no es afectada por los corticoides, de modo que son causa de obstrucción bronquial en los individuos con asma y de congestión nasal en los pacientes con rinitis alérgica (RA), a pesar del uso de corticoides. En este contexto, el tratamiento con antagonistas de los receptores de LT, como montelukast, zafirlukast y pranlukast, representa un abordaje interesante en las personas con enfermedades alérgicas. En este escenario, varios grupos propusieron el uso combinado de montelukast más antihistamínicos en la prevención y el tratamiento de la RA estacional y la RA perenne.

El objetivo del presente estudio fue comparar los efectos de la administración durante seis semanas de desloratadina, levocetirizina o montelukast, como monoterapia o en combinación, en pacientes con RA persistente (RAP).

Pacientes y métodos

Fueron incluidos 40 enfermos de 18 a 65 años (28.9 años en promedio; 30 mujeres) con RAP. La RA se definió según los criterios del Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma: la RAP se estableció en los enfermos con síntomas por más de cuatro días por semana y durante más de cuatro semanas. Los pacientes debían tener antecedente de RAP de dos años como mínimo y un puntaje de congestión nasal de, al menos, 2 de 4 puntos (0 = ninguna; 3 = grave) y debían estar sensibilizados frente a alérgenos perennes, relevantes en la región central de Europa (ácaros del polvo doméstico y epitelio de perro o de gato), confirmada por medio de pruebas cutáneas. En cambio, se excluyeron los pacientes con sensibilización simultánea frente a alérgenos estacionales y los enfermos con asma bronquial, entre otros criterios de exclusión. Durante el estudio, los participantes no pudieron utilizar otros fármacos antialérgicos. Ningún enfermo recibió inmunoterapia específica.

La investigación tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y cruzado, en dos grupos. Los participantes fueron reclutados durante cuatro meses (junio a septiembre) y fueron estudiados durante siete meses (septiembre a marzo), con cuatro fases de seis semanas de terapia cada una, separadas por un intervalo de 15 días.

Luego de un período de preinclusión de dos semanas, los enfermos completaron los cuestionarios y fueron sometidos a examen clínico y a pruebas cutáneas de alergia. Todos los pacientes realizaron espirometría, rinometría acústica y rinoscopia anterior; en todos los enfermos se realizó lavado nasal y se tomaron muestras de sangre. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados a dos grupos de tratamiento con secuencia aleatoria: 20 enfermos recibieron 10 mg diarios de montelukast, 5 mg de desloratadina, ambos, o placebo, en tanto que otros 20 pacientes fueron asignados a montelukast, levocetirizina (5 mg por día), terapia combinada, o placebo (n = 20). Luego de cada fase de seis semanas se registraron los síntomas, la utilización de medicación concomitante y los efectos adversos.

El criterio principal de valoración fue el puntaje diurno de síntomas nasales, el cual incluyó la congestión nasal, los estornudos, el prurito y la secreción nasal. La evaluación del profesional, el puntaje diurno de síntomas oculares, el puntaje sintomático total y la concentración de proteína catiónica de los eosinófilos en el lavado nasal fueron criterios secundarios de valoración.

Los puntajes sintomáticos fueron registrados por los pacientes al inicio, todos los días durante la primera semana y en los días 14, 21, 28, 35 y 42 de cada fase de terapia; se consideraron los puntajes totales de síntomas nasales (congestión, rinorrea, prurito y estornudos) y el puntaje de cada síntoma nasal en particular. Se registró el puntaje de síntomas oculares diurnos (prurito, congestión, lagrimeo y edema). La congestión nasal también se valoró, de manera objetiva, mediante rinometría acústica, antes y 15 minutos después de la aplicación de descongestivos locales; se determinó el área mínima transversal (AMT) de las cavidades nasales. La rinoscopia permitió conocer la presencia y gravedad del edema, la congestión y la secreción nasal. La concentración de proteína catiónica de los eosinófilos en el lavado nasal se conoció por medio de inmunoensayo. Se realizaron pruebas cutáneas con un panel de alérgenos inhalatorios comunes. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de Kruskal-Wallis, de laU de Mann-Whitney y de Wilcoxon, según el caso.

Resultados

La muestra para los análisis incluyó 20 participantes en cada grupo; todos los enfermos presentaban sensibilización frente a ácaros del polvo doméstico y seis pacientes también estaban sensibilizados frente a alérgenos de perro y de gato. Dos sujetos mostraron sensibilización a todos los alérgenos perennes utilizados en las pruebas cutáneas.

Tratamiento con desloratadina, levocetirizina o montelukast, como monoterapias

La monoterapia con estos tres agentes mejoró los puntajes sintomáticos del criterio principal de valoración y de las variables secundarias de valoración. Respecto de los valores de inicio, el montelukast en los dos grupos, la desloratadina y la levocetirizina mejoraron sustancialmente los puntajes de síntomas nasales diurnos, los puntajes de síntomas oculares diurnos y los puntajes de síntomas totales.

El montelukast fue significativamente más eficaz que el placebo para la mejoría de cada uno de los síntomas nasales individuales, en el puntaje diurno de síntomas nasales en las dos partes del estudio, con excepción de la secreción nasal en la parte de montelukast más levocetirizina (comparación de los puntajes de prurito, p = 0.03; para las restantes comparaciones, p < 0.001 para el montelukast respecto del placebo en las dos partes de la investigación).

En general, los antihistamínicos fueron igual de eficaces que el montelukast para la mejoría de los síntomas nasales individuales, pero el montelukast fue algo más eficaz que la desloratadina para la mejoría de los estornudos, la secreción y la congestión nasal.

El montelukast mejoró el puntaje de síntomas oculares, respecto de los valores de inicio (p < 0.001); la eficacia del montelukast, en términos de la mejora del puntaje de síntomas oculares diurnos, fue comparable a la de la desloratadina, en la rama de montelukast y desloratadina, y a la del placebo, en la rama de montelukast más levocetirizina.

Los pacientes tratados con montelukast, desloratadina o levocetirizina refirieron mejoras del puntaje total de síntomas nasales, respecto del placebo. Durante el tratamiento con montelukast se comprobaron mejoras sintomáticas más importantes, en comparación con la desloratadina (en la rama de montelukast-desloratadina; p = 0.02), mientras que en la rama de montelukast-levocetirizina, la levocetirizina fue más eficaz que el montelukast (p = 0.03).

La administración de levocetirizina, desloratadina y montelukast redujo sustancialmente los niveles de proteína catiónica de los eosinófilos en el lavado nasal, respecto de los valores basales (p < 0.001), y del placebo. Respecto de la desloratadina, la reducción asociada con el montelukast fue más pronunciada (p = 0.02); en cambio, el montelukast no se asoció con beneficios significativos, respecto del tratamiento con levocetirizina.

El tratamiento con montelukast se asoció con un incremento significativo del AMT promedio de la cavidad nasal, en la rinometría acústica, en comparación con el cambio observado con la levocetirizina (p = 0.04), el placebo (p = 0.01) y los valores de inicio (p < 0.001). El efecto de la levocetirizina fue similar al del placebo.

La monoterapia con montelukast o desloratadina se asoció con mejoras significativas del AMT, respecto de los valores basales (p = 0.01 para la desloratadina y p = 0.006 para el montelukast, en comparación con los valores de inicio).

Tratamiento combinado con levocetirizina más montelukast o desloratadina más montelukast

En comparación con los valores basales y los registrados luego de la administración de placebo, el tratamiento combinado con desloratadina más montelukast (D/M) y levocetirizina más montelukast (L/M) mejoró significativamente los puntajes de síntomas nasales y oculares diurnos y los puntajes de síntomas totales (comparación de los puntajes de prurito, en el grupo de L/M, p = 0.002 respecto de placebo; para los otros síntomas, p < 0.001, para el tratamiento combinado, en relación con los valores basales y los observados luego de la administración de placebo).

Respecto de la monoterapia con montelukast, la terapia combinada con L/M se asoció con mejoría más importante de los puntajes de síntomas nasales totales (p < 0.001 para la terapia combinada, en relación con la monoterapia con montelukast) y los puntajes de síntomas oculares diurnos (p < 0.001 para el tratamiento combinado, respecto de la monoterapia con montelukast).

En relación con la monoterapia con montelukast, el tratamiento combinado con L/M se asoció con menos congestión nasal (p = 0.002), menos estornudos (p = 0.001) y menos secreción nasal (p < 0.001). En cambio, no se observaron diferencias importantes en los puntajes de prurito, entre el grupo de monoterapia con montelukast y el tratamiento combinado. El tratamiento combinado no ejerció beneficios sustanciales, respecto de la monoterapia con levocetirizina, en ninguno de los síntomas nasales individuales.

El tratamiento combinado con D/M se asoció con mejoras significativas del puntaje de síntomas nasales individuales, incluso de la puntuación de congestión nasal (p = 0.03, respecto de la monoterapia con desloratadina, y p = 0.01, respecto de la monoterapia con montelukast). La terapia combinada mejoró el puntaje total de síntomas nasales, en comparación con la monoterapia con desloratadina (p < 0.001) o con montelukast (p = 0.03), y el puntaje de síntomas diurnos oculares (p = 0.02, respecto de la monoterapia con desloratadina). El tratamiento combinado no ofreció ventajas adicionales, respecto de la monoterapia, en términos del alivio de la rinorrea y el prurito. La terapia combinada tampoco fue más eficaz que la monoterapia con montelukast en la mejoría de los puntajes de estornudos.

Se registró una disminución significativa de los niveles de proteína catiónica de los eosinófilos en el lavado nasal, luego del tratamiento combinado con D/M y L/M, respecto de los valores basales (p < 0.001 en los dos casos), y respecto de los valores con placebo (p < 0.001 en las dos partes de la investigación). El tratamiento combinado fue más eficaz en la reducción de los niveles de proteína catiónica de los eosinófilos, en comparación con la monoterapia con antihistamínicos (p < 0.001, en el grupo de D/M, y p = 0.02, en el grupo de L/M). La terapia combinada D/M también fue más útil,respecto de la monoterapia con montelukast (p = 0.03). El tratamiento combinado con L/M no se asoció con beneficios adicionales, en comparación con la monoterapia con montelukast.

La terapia combinada indujo incrementos significativos de la AMT de la cavidad nasal, en comparación con los registros basales (p < 0.001 en el caso de L/M, y p = 0.004, en el caso de D/M), los valores con el placebo (p = 0.006 en el caso de L/M, y p = 0.04, en el caso de D/M) y los valores registrados luego del tratamiento con levocetirizina (p = 0.001). Los valores de la AMT fueron similares luego de la terapia combinada y de la monoterapia con desloratadina; no se registraron diferencias entre el tratamiento combinado y la monoterapia con montelukast, en ninguna de las partes de la investigación.

Discusión

En los pacientes con RAP, la congestión nasal es el síntoma más importante. Los mecanismos que intervienen en la congestión nasal son complejos, pero el edema de la mucosa, la infiltración de la mucosa por células inflamatorias, la dilatación de los vasos de capacitancia en los sinusoides, la rinorrea y la mayor producción de moco son algunos de los factores involucrados en la obstrucción nasal.

La histamina tiene una participación decisiva en la respuesta de fase aguda y en la aparición de estornudos, prurito y rinorrea; sin embargo, sólo participa en la congestión nasal cuando está presente en concentraciones elevadas.

Los LT son liberados por las células cebadas en la fase temprana de la respuesta alérgica y por los basófilos, los eosinófilos y los neutrófilos en la respuesta de fase tardía. Los LT inducen y mantienen el bloqueo nasal, pero tienen una participación menor en los restantes síntomas nasales, como los estornudos y el prurito. Algunos LT, como el LTD4 y el LTE4, son fuertes factores quimiotácticos para los eosinófilos en la lámina propia de la mucosa de las vías aéreas.

La congestión nasal es el síntoma predominante de la RAP; los LT tienen un papel decisivo en este síntoma, mientras que las otras manifestaciones nasales obedecen, principalmente, a la liberación de histamina. Si bien el prurito, los estornudos y la rinorrea mejoran en respuesta a los antagonistas de los receptores H1 de histamina, el bloqueo nasal responde poco a estos fármacos. Por lo tanto, la combinación de antihistamínicos y montelukast sería especialmente útil para el alivio de la congestión nasal.

En los pacientes con asma, el montelukast, administrado una vez por día, mejora los síntomas asmáticos, reduce los índices de exacerbaciones agudas de asma, mejora la calidad de vida y permite disminuir la dosis de corticoides.

En el presente estudio se comparó la eficacia de la monoterapia con montelukast (un antagonista de los receptores de los LT) y con antihistamínicos de nueva generación (desloratadina y levocetirizina), respecto de la terapia combinada con montelukast y antihistamínicos. La monoterapia con 10 mg diarios de montelukast, 5 mg por día de desloratadina o 5 mg diarios de levocetirizina y el uso simultáneo de montelukast más un antihistamínico se asociaron con mejoras significativas de los síntomas, respecto de los registros basales.

El uso aislado de montelukast fue significativamente más eficaz que el placebo para el alivio de la congestión nasal y de otros síntomas nasales; en el presente estudio, el montelukast disminuyó todas las manifestaciones clínicas de la RAP, respecto de los valores de inicio. La utilización combinada de montelukast y antihistamínicos indujo mejoras adicionales, a menudo significativas.

En el presente estudio se comparó, por primera vez, la eficacia de la terapia combinada con montelukast y antihistamínicos, respecto de la monoterapia con estos últimos, en pacientes con RAP. Los datos avalan fuertemente la superioridad del tratamiento combinado con montelukast más desloratadina o levocetirizina, en términos de las mejoras de los síntomas nasales, en pacientes con RAP.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología