Eficacia del Octreotide y la Hioscina en la Respiración Estertorosa

• AUTOR : Clark K, Currow D, Abernethy A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : A Pilot Phase II Randomized, Cross-Over, Double-Blinded, Controlled Efficacy Study of Octreotide Versus Hyoscine, Hydrobromide for Control of Noisy Breathing at the End-of-Life
• CITA :  Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy 22(2):131-138, 2008
• MICRO : Los resultados de este estudio piloto no mostraron beneficios clínicos con la utilización de octreotide o hidrobromuro de hioscina en la respiración estertorosa, en el orden, dosis o esquema terapéutico utilizados.

Introducción

La respiración estertorosa (RE) se debe a los movimientos oscilatorios de las secreciones de las mucosas bronquial y salival acumuladas en los pacientes que no son capaces de eliminarlas por la tos o la deglución. Se estimó que este tipo de respiración se observa en hasta el 90% de los pacientes moribundos. Los tratamientos estándares comprenden la aspiración de las secreciones, la posición, la reducción o el cese de los líquidos parenterales y la explicación a los familiares o cuidadores; mientras que el tratamiento farmacológico se asienta en el uso de anticolinérgicos. La base racional del empleo de estas sustancias se fundamenta en que la RE se relaciona con las secreciones bronquiales y salivales que contienen receptores colinérgicos (muscarínicos) y de los datos extrapolados de su eficacia para reducir las secreciones bronquiales durante la intubación y broncoscopia y de los estudios farmacológicos en voluntarios sanos. Sin embargo, se realizaron pocos ensayos clínicos que hayan evaluado la eficacia de las intervenciones farmacológicas en la RE de pacientes moribundos. Según observaciones clínicas, algunas personas tratadas con octreotide por otras causas, mostraron una RE menos grave en las etapas terminales de sus enfermedades y su eficacia parece deberse a la distribución amplia de receptores de somatostatina en las glándulas salivales y el pulmón. El octreotide es bien tolerado y los efectos adversos inmediatos son infrecuentes. El objetivo de este estudio piloto, aleatorizado, cruzado, a doble ciego fue evaluar la factibilidad de realización de un estudio de fase III con un diseño adecuado, para comparar el octreotide con el hidrobromuro de hioscina para el control de la RE en por lo menos 10 pacientes terminales en unidades de internación de cuidados paliativos.

Métodos

Se invitaron a participar entre abril y noviembre de 2001, a los pacientes de más de 18 años, capaces de brindar el consentimiento informado, internados dentro de las 72 horas previas en unidades de cuidados paliativos, con expectativas de ingresar en la etapa terminal de su enfermedad (últimas 48 a 72 horas de vida) durante la internación. Los participantes se dividieron al azar para recibir 200 microg de octreotide o 400 microg de hidrobromuro de hioscina por vía subcutánea y luego se procedió al cruzamiento en caso de requerir tratamiento adicional. La dosis de esta última se basó en la sugerida en estudios anteriores, mientras que la dosis de octeotride se seleccionó de la gama de dosis recomendadas, debido a que no se cuenta con información previa para esta indicación. Se administraron los cuidados paliativos estándares. El consentimiento informado se obtuvo tanto de los pacientes como de sus familiares. En caso de que el individuo ingresase en la etapa terminal de su enfermedad y se produjese la RE, la iniciación de la intervención farmacológica para el control de las secreciones quedó a criterio del enfermero a cargo, al igual que la administración de inyecciones adicionales. Los enfermeros completaron un cuestionario para evaluar la intensidad de la RE, el nivel de comodidad o bienestar del paciente, el nivel de conciencia, la hidratación general, el estado de la piel en el sitio de inyección y la incidencia de vómitos. Los cuestionarios se completaron luego de la administración de cada inyección y durante los períodos de monitoreo (a los 30 minutos, a la hora, a las 4 horas y a las 6 horas después de cada inyección). En caso de requerirse tratamientos adicionales, se completó un nuevo cuestionario de evaluación, mientras que si se alcanzó el control con sólo una inyección, el paciente se examinó por 6 horas y se consideró como completado el estudio. En el caso de encontrarse presentes los familiares, se les pidió que indicasen si la RE empeoró o resolvió (completamente o parcialmente). El criterio principal de valoración fue la disminución subjetiva de la RE en 5 categorías (ninguna, leve, moderada, grave y muy grave). Los criterios secundarios de valoración fueron la duración del efecto de la medicación para el alivio del malestar subjetivo, el perfil de efectos adversos y la relación entre el estado de hidratación y la actividad de las drogas.

En cuanto a la metodología estadística, debido a que este fue un estudio de factibilidad, se recogieron los datos para permitir el cálculo del tamaño de la muestra para un ensayo futuro definitivo. El objetivo fue completar los datos de 10 participantes.

Resultados

Se aleatorizaron 21 personas de las cuales 10 recibieron la medicación en estudio (5 octreotide y 5 hidrobromuro de hioscina); 3 mujeres y 7 hombres, con una mediana de edad de 79 años (63 a 88 años). Todos los participantes presentaron cáncer avanzado (n = 6 gastrointestinal, n = 2 hematológico, n = 1 de mama y n = 1 de próstata). La última ingesta de líquidos por vía oral se produjo dentro de las últimas 12 horas en 3 personas, en las últimas 12 a 24 horas en 2 y más de 24 horas antes de la administración de la primera inyección de las drogas en estudio en 5; sólo 2 pacientes recibieron líquidos por vía parenteral (más de 12 horas antes de la medicación). No se observó edema periférico durante el período de estudio en ningún participante. En el grupo de hioscina como primera medicación, la mediana del tiempo para la administración de octreotide fue de 3 horas (1 a 8 horas), mientras que en el grupo de octreotide como primera medicación (n = 5), la mediana para la administración de hioscina fue también de 3 horas (1 a 6 horas). En uno de los pacientes el puntaje de RE pasó de 3 (grave) a 2 (moderado) después de la primera inyección de hioscina a los 30 minutos y no se le administró la segunda medicación. Los puntajes de intensidad de las secreciones al inicio fueron de 2 (moderada) en un caso, de 3 (grave) en 7 y de 4 (muy grave) en 2. En 4 personas, una hora después de la administración de octreotide la intensidad de la RE permaneció sin cambios con respecto al inicio, mientras que pasó de muy grave a grave en 1. En 3 pacientes, la intensidad de la RE se mantuvo sin cambios con respecto al inicio, una hora después de la administración de hioscina, mientras que en 1 empeoró de grave a muy grave y en otro se redujo de grave a moderada. En los 9 individuos que recibieron una segunda inyección, en el grupo asignado a hioscina como segunda opción, 3 sujetos permanecieron sin cambios y en 2 se redujo la intensidad de la RE de grave a moderada una hora después de la administración. Entre los enfermos tratados con octreotide como segunda medicación, en una persona hubo una reducción de la intensidad de la RE de muy grave a moderada, en otra se produjo empeoramiento a muy grave y en 2 se redujo la intensidad de grave a moderada. Cuando se analizaron los puntajes de intensidad de la RE durante todo el período de estudio, sólo 4 pacientes (2 de cada grupo) presentaron una mejoría de dos categorías que probablemente fuera la diferencia requerida para ser clínicamente significativa. Este cambio se produjo en un período amplio que osciló entre 1 hora después de la primera dosis de medicación a 6 horas después de la segunda. Destacan los autores que no es posible determinar si los efectos fueron aditivos debido a la segunda medicación o si fue más beneficioso el orden de administración ya que, por una parte, no hubo un período de reposo farmacológico, y por otra, el tamaño de la muestra fue pequeño. Durante el ensayo, los pacientes permanecieron inconscientes. No hubo episodios de vómitos.

Discusión y conclusión

Comentan los autores, que los resultados de su estudio piloto no mostraron beneficios clínicos con la utilización de octreotide o hidrobromuro de hioscina en la RE, en el orden, dosis o esquema terapéutico utilizados. Destacan que la eficacia de la hioscina para controlar la RE en este ensayo fue más baja que la comunicada previamente y, posiblemente, no está relacionada con el estado de hidratación ya que la última ingesta oral o parenteral de líquidos se produjo más de 12 horas antes de la administración de la droga.

La amplia variación en el comienzo y continuidad de la terapia pudo deberse a que la intervención quedó a criterio de los enfermeros. La historia natural de la RE en las etapas finales de la vida no está bien descrita. El papel de las intervenciones farmacológicas debe compararse con un grupo control basado en los cuidados estándares no farmacológicos. Asimismo, es necesario evaluar el grado de incomodidad que la RE provoca en los familiares, ya que datos recientes demostraron que no hay una afectación uniforme. Esto indica que no sería necesario aplicar en todos los pacientes las intervenciones farmacológicas.

Como limitación de este estudio se señala que, en su diseño cruzado, no se respetó el requerimiento de 5 vidas medias de una droga antes de la administración de otra. El tiempo transcurrido para colocar la segunda inyección fue largo, con una mediana de 3 horas. Como punto a favor se destaca que en este ensayo fue posible obtener el consentimiento informado de un modo en el que se respetó la autonomía y la dignidad de las personas, aun en las etapas terminales.

En conclusión, debido a que no fue posible demostrar la eficacia del octreotide en la RE y a su alto costo, su uso no se recomienda, excepto en el contexto de un estudio aleatorizado y controlado. En investigaciones subsiguientes es necesario considerar un diseño aleatorizado, la estandarización de las terapias no farmacológicas y reconsiderar las intervenciones farmacológicas en cuanto a la elección de las drogas, la dosificación y sus intervalos y los perfiles farmacocinéticos, así como evaluar el grado de incomodidad que la RE provoca en los familiares.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica