Eficacia del Riluzol en la Prolongación de la Supervivencia en la Esclerosis Lateral Amiotrófica

• TITULO ORIGINAL : Riluzole: Real-World Evidence Supports Significant Extension of Median Survival Times in Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis
• AUTOR : Hinchcliffe M, Smith A
• CITA : Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease 7(-):61-70, May 2017
• MICRO : En pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, el riluzol permite prolongar el tiempo de supervivencia hasta 19 meses, en ausencia de traqueostomía y asistencia respiratoria mecánica; su mayor eficacia terapéutica se produce cuando es administrado en etapas tempranas de la enfermedad. Asimismo, mejora el funcionamiento de los músculos bulbares y de las extremidades, sin producir efectos adversos significativos.

Introducción

En el control de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), el riluzol ha demostrado eficacia terapéutica al prolongar el tiempo de vida, ya que disminuye el avance del cuadro clínico. Dicho fármaco, un 2-amino-6-trifluorometoxibenzotiazol con capacidad de antagonizar la neurotransmisión glutamatérgica en el sistema nervioso central (SNC), contrarresta la excitotoxicidad, caracterizada por el aumento significativo de la actividad de los receptores de glutamato en la membrana postsináptica de las neuronas motoras. Este incremento, provocado por la secreción continuada de niveles elevados de glutamato desde los terminales nerviosos presinápticos, ha sido propuesto como mecanismo desencadenante de la muerte de la motoneurona, al inducir la activación de los canales iónicos que transportan sodio y calcio al interior de la célula, con lo que se produce, asimismo, la difusión de agua y de iones cloruro. En este contexto, frente al incremento del volumen del citoplasma y de la concentración de calcio intracelular se activan procesos conducentes a la muerte neuronal por necrosis: tumefacción de organelas, producción desmedida de radicales libres (óxido nítrico) y ruptura de la membrana plasmática. Si bien dicho mecanismo es afectado por el riluzol en la terapia de la ELA, existen otros procesos que, según se ha postulado, subyacen a la aparición de esta enfermedad degenerativa, como la inflamación, la alteración del funcionamiento de la mitocondria, la apoptosis y la formación de agregados de proteínas. Cabe aclarar que, tanto las neuronas motoras de la corteza motora como las localizadas en el tronco encefálico y la médula espinal, se encuentran comprometidas en la ELA, de manera que, en el transcurso de la enfermedad, se produce la afectación de diferentes grupos musculares (bulbares, torácicos, abdominales y de las extremidades) y de las células de sostén, lo que determina que el paciente presente debilidad y contracción muscular, calambres, espasticidad, dolor, parálisis y pérdida de la masa muscular. La atrofia muscular puede iniciarse en los músculos bulbares (musculatura de la boca y la garganta) o en aquellos que controlan los miembros, lo que condiciona que el período de supervivencia previo a la insuficiencia respiratoria sea, de manera respectiva, de 2 a 3 años o de 3 a 5 años. De los pacientes con ELA (se presenta, de manera aproximada, en una relación de 1.9/100 000 individuos por año), el mayor porcentaje experimenta ELA esporádica, y alrededor de un 10%, ELA familiar (provocada por una mutación genética). El promedio de edad de manifestación de los primeros síntomas es de 58 a 63 años en el primer caso, y de 40 a 60 años, en el segundo. Asimismo, en el 5% al 10% de los casos, el tiempo de vida del paciente puede extenderse por períodos superiores a 10 años o producirse su fallecimiento en el corto plazo, luego del diagnóstico de la enfermedad. Por otra parte, como consecuencia del compromiso de los músculos bulbares, el paciente experimenta disfagia o dificultad para tragar (80% de los casos), lo que se registra en fases avanzadas de la ELA y determina la necesidad de nutrición enteral. En dichas fases el individuo presenta también alteraciones en el habla o disartria; en la progresión del cuadro clínico pueden observarse manifestaciones de demencia y deterioro cognitivo (en el 5% al 15% y en el 20% al 50% de los pacientes, respectivamente). Cabe destacar que, en la identificación certera de la ELA, la evaluación de la sintomatología es complementada por la realización de imágenes por resonancia magnética y electromiografía. El tratamiento posterior consiste en la utilización de dos dosis diarias de 50 mg de riluzol, en suspensión oral (facilita su administración enteral), con un intervalo previo a la ingesta de alimentos o posterior a esta, de 1 o 2 h, respectivamente.

El objetivo de la presente revisión fue describir la eficacia del riluzol en el tratamiento de la ELA.

Eficacia del riluzol en el control de la ELA

En la valoración de los efectos terapéuticos del riluzol, los metanálisis de los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo y las observaciones realizadas en los estudios longitudinales (retrospectivos y prospectivos [n = 10]) efectuados a partir de la información obtenida de los registros médicos, de cada caso clínico en particular y de las encuestas poblacionales de salud, coinciden en que dicho fármaco prolonga el período de vida de los pacientes con ELA. No obstante, la extensión de este lapso varía de manera sustancial al contrastar las conclusiones de ambos tipos de estudios. En este sentido, en los ensayos clínicos se ha demostrado que mediante la administración de dosis diarias de 100 mg de riluzol es posible prolongar en 2 a 3 meses el período de vida promedio, el cual puede extenderse hasta 12 meses en, aproximadamente, el 9% de los casos. Cabe destacar que dicho incremento en el tiempo de vida se produjo en ausencia de traqueostomía o de asistencia respiratoria mecánica, y que los pacientes experimentaron una mejora en el funcionamiento de los músculos bulbares y de los miembros; sin embargo, el riluzol fue ineficaz en retrasar la disminución de la fuerza muscular (comparaciones efectuadas respecto de individuos que utilizaron placebo). En general, los efectos adversos del riluzol no fueron significativos. Por su parte, en los estudios longitudinales se ha observado que el riluzol presenta mayor capacidad de prolongar la supervivencia cuando es administrado en etapas tempranas de la ELA (comparación respecto de pacientes que no utilizaron riluzol como terapia), en particular en personas que presentan una progresión acelerada de la atrofia muscular y en aquellas de mayor edad (en individuos jóvenes se registra un menor avance de la enfermedad). En concordancia, en cuadros de ELA que presentan en el inicio compromiso de la musculatura bulbar o de los miembros, el riluzol retrasa la necesidad de ventilación mecánica (prolongación del período de vida en ausencia de afectación de los músculos respiratorios). Es importante mencionar que la extensión del período de vida difiere en los estudios longitudinales considerados; no obstante, de la valoración de los resultados en su conjunto se desprende que el riluzol puede prolongar la supervivencia del paciente con ELA hasta 19 meses, extensión máxima que fue registrada en el análisis de datos efectuado por Turner y colegas. Dicho estudio estableció la importancia fundamental de considerar el efecto del riluzol en la extensión del tiempo de vida desde el inicio de la sintomatología, a diferencia de lo que ocurre en los ensayos clínicos, en los que se considera este efecto a partir de comienzo de la investigación.

Si bien en los estudios longitudinales basados en casos clínicos tratados en la práctica médica, no es posible controlar diversos elementos que podrían incidir en los resultados, a diferencia de los ensayos clínicos, en los que se logra disminuir este efecto mediante la conformación de grupos de tratamiento de forma aleatorizada y a doble ciego; las valoraciones efectuadas en dichos estudios concuerdan respecto de la capacidad del riluzol para prolongar el período de vida. En este sentido, para la realización de los estudios longitudinales la utilización de información de registros médicos de pacientes provenientes de distintos países (Estados Unidos, Italia, Irlanda, Reino Unido, China y Taiwán), los que pueden diferir respecto de los servicios de salud y las estrategias de tratamiento, refuerza la importancia terapéutica del riluzol en la prolongación de la supervivencia de pacientes con ELA.

Conclusión

En el tratamiento de la ELA resulta fundamental considerar las valoraciones efectuadas en los estudios longitudinales basados en la información de diversos registros médicos y de las encuestas poblacionales de salud, de manera de aplicar la estrategia terapéutica de mayor eficacia. Si bien por medio de los metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo se demuestra que el riluzol es eficaz en prolongar el tiempo de vida del paciente con ELA en un promedio de 2 a 3 meses, y en una población menor (9% de los casos) prolongarlo a 12 meses, en los estudios longitudinales se ha comprobado que la capacidad del fármaco para extender el período de vida es superior (permite que el paciente pueda subsistir hasta 19 meses, en ausencia de asistencia respiratoria mecánica).

Ref : NEURO, AMITAX.

Especialidad: Bibliografía - Neurología