Eficacia del Sistema Intrauterino Liberador de Levonorgestrel en la Hipermenorrea

• AUTOR : Kaunitz A, Inki P
• TITULO ORIGINAL : The Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System in Heavy Menstrual Bleeding: A Benefit-Risk Review
• CITA : Drugs 72(2):193-215, 2012
• MICRO : El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel constituye una opción terapéutica efectiva para las mujeres con hipermenorrea, incluyendo aquellas con enfermedad uterina orgánica o trastornos de la coagulación.

Introducción

La hipermenorrea se caracteriza por un volumen de sangre menstrual igual o mayor de 80 ml. Si bien es un trastorno frecuente en mujeres en edad fértil, puede causar malestar y puede conducir a la anemia ferropénica.

El diagnóstico se basa en la percepción de la mujer respecto de la magnitud de la hemorragia menstrual y en el impacto de este trastorno sobre su calidad de vida. Las mujeres afectadas suelen requerir mayor cantidad de consultas médicas y pueden sufrir pérdida de días de trabajo. Si bien suele deberse a procesos de origen benigno, como fibromas, adenomiomas y pólipos endometriales, el tratamiento puede comprender ablación endometrial o histerectomía. Asimismo, en las mujeres con hipermenorrea los trastornos de la coagulación hereditarios o adquiridos suelen ser más frecuentes.

El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LL) ha demostrado ser un método efectivo de anticoncepción y para reducir el número de días de hemorragia menstrual, y hasta conducir a la amenorrea. La marcada supresión de la hemorragia menstrual condujo a los investigadores a estudiar su eficacia para el tratamiento de la hipermenorrea.

Varios son los mecanismos implicados en la anticoncepción asociada al DIU-LL, como modificaciones en la composición del moco cervical y en la prevención del transporte de espermatozoides y la marcada inhibición del crecimiento endometrial por la secreción directa de levonorgestrel en el útero. Este último efecto es el que conduce a la reducción de la hemorragia menstrual. Luego de tres meses de empleo del DIU-LL, en las mujeres con hemorragia menstrual normal el endometrio se encuentra inhibido con presencia de cambios que incluyen atrofia glandular, entre otros.

El objetivo de los autores fue realizar una revisión sobre los riesgos y beneficios del empleo del DIU-LL para el tratamiento de la hipermenorrea, para lo cual recurrieron a los trabajos publicados hasta abril de 2011 en las bases de datos Medline y Embase. La medición de la hipermenorrea fue objetiva, mediante el análisis de la cantidad de hemoglobina perdida por la menstruación, o subjetiva, en ambos casos, evaluados a partir de las toallas femeninas utilizadas en cada oportunidad.

Eficacia del DIU-LL para el tratamiento de la hipermenorrea

La evaluación de estudios prospectivos aleatorizados y controlados de la utilización de DIU-LL en mujeres con hipermenorrea sin enfermedad orgánica conocida mostró que las mayores reducciones se produjeron dentro de los tres meses del inicio del tratamiento con el dispositivo. La reducción del porcentaje promedio de hipermenorrea asociada al empleo del DIU-LL excedió el 90% entre tres y seis meses. En un estudio, el 28% de las mujeres experimentaron fracaso terapéutico, que se definió por expulsión, remoción o inicio de una terapia alternativa dentro de los dos años de tratamiento, mientras que otra investigación informó un 11% de fracaso terapéutico al año. Cuatro estudios evaluaron la satisfacción de las pacientes con el DIU-LL, que varió entre 64% y 87% entre los 3 y los 24 meses de tratamiento.

Perfil de efectos adversos del DIU-LL

Los efectos adversos asociados con el empleo del DIU-LL en mujeres con hipermenorrea suelen ser similares a los descritos en las mujeres que lo utilizan como método anticonceptivo. Los observados con más frecuencia incluyen: hemorragia irregular, hipersensibilidad mamaria, cefaleas, quistes ováricos y vaginosis bacteriana.

En un estudio aleatorizado finlandés que comparó el DIU-LL con histerectomía, se observó mayor frecuencia de aparición de quistes ováricos con el primer método, durante el primer año de tratamiento. No obstante, luego de cinco años de seguimiento, la proporción de mujeres con quistes ováricos fue la misma en ambos grupos. La mayoría de los quistes fueron asintomáticos y resolvieron espontáneamente, y no afectaron la función ovárica.

En los estudios aleatorizados controlados incluidos en la presente revisión no se observaron perforaciones uterinas con el uso del DIU-LL en más de 600 mujeres con hipermenorrea sin enfermedad de base conocida.

Las tasas de interrupción del tratamiento por efectos adversos con el empleo del DIU-LL para la hipermenorrea oscilaron entre 5% y 20% en estudios con doce meses de seguimiento. La frecuencia de expulsión parcial o completa del dispositivo intrauterino fue del 4.4% en los estudios aleatorizados y controlados. La tasa de expulsión del DIU-LL parece ser ligeramente superior en las mujeres con hipermenorrea que en aquellas que lo utilizan para anticoncepción. Los autores sugieren que esto podría atribuirse a la alteración de la estructura uterina por la presencia de enfermedades orgánicas, por ejemplo, de adenomiomas o fibromas.

Por otro lado, las mujeres tratadas con el DIU-LL para anticoncepción presentaron menos hemorragia o spotting que aquellas con hipermenorrea.

Comparación del DIU-LL con otros tratamientos para hipermenorrea

Los autores señalan que los datos disponibles sugieren que el DIU-LL puede reducir la hemorragia menstrual en mayor medida que otros tratamientos médicos, como anticonceptivos orales combinados, progestágenos orales, ácido traxenámico, ácido mefenámico oral y flurbiprofeno.

Con respecto a los tratamientos invasivos, si bien la ablación endometrial puede considerarse una alternativa menos invasiva que la histerectomía, no elimina los riesgos perioperatorios o a largo plazo asociados con la cirugía. Las complicaciones menores informadas con ablación endometrial comprenden quemaduras menores, infecciones pelvianas, hematometra y vaginitis o cistitis; y las mayores, lesiones intestinales, perforación uterina y quemaduras graves. Además, el DIU-LL confiere anticoncepción efectiva y no compromete la fertilidad futura.

Riesgos y eficacia del DIU-LL en la hipermenorrea asociada con diferentes trastornos

Si bien se ha demostrado la eficacia del DIU-LL en las mujeres con hipermenorrea sin enfermedad conocida, muchas mujeres con hipermenorrea presentan condiciones patológicas subyacentes.

Por un lado, las anormalidades uterinas congénitas o adquiridas, incluyendo los fibromas que alteran la cavidad endometrial, constituyen contraindicaciones relativas para el empleo del DIU-LL porque pueden complicar su colocación. No obstante, en casos seleccionados, el DIU-LL parece ser efectivo para reducir la hipermenorrea asociada con fibromas.

Asimismo, los estudios prospectivos han mostrado que el DIU-LL parece ser una opción terapéutica efectiva para la hipermenorrea asociada con adenomiomas. En mujeres con este trastorno, el grosor endometrial parece disminuir con el empleo del DIU-LL. En un estudio aleatorizado comparativo, el DIU-LL mejoró los niveles de hemoglobina en un grado similar a la histerectomía en mujeres con hipermenorrea por adenomiosis. El tipo y la frecuencia de los efectos adversos asociados con el DIU-LL en las mujeres con hipermenorrea asociada con adenomiosis resultaron similares a los informados en mujeres con hipermenorrea sin enfermedades de base conocidas o que lo utilizaron para anticoncepción, e incluyeron cefaleas, hipersensibilidad mamaria, acné, quistes, episodios depresivos y aumento de peso. El metabolismo lipídico y las pruebas de coagulación no se modificaron.

Por otra parte, la prevalencia de hipermenorrea entre las mujeres con trastornos de la coagulación oscila entre 35% y 98%. Los datos obtenidos de estudios prospectivos y retrospectivos señalan que el DIU-LL parece ser efectivo para reducir la hipermenorrea en las mujeres con trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante oral.

En las mujeres obesas, el empleo de anticonceptivos combinados, así como la cirugía para el tratamiento de la hipermenorrea se asocia con aumento de riesgos. Un estudio prospectivo en mujeres con obesidad y hemorragia uterina anormal mostró que el empleo del DIU-LL se asoció con amenorrea; 27% a los 6 meses y 49% al año. En 3.6% de los casos, el DIU-LL fue expulsado y en 21.4% debió ser retirado por diversos motivos.

Resultados relacionados con la salud y rentabilidad

La hipermenorrea afecta la calidad de vida. La mayoría de los dominios de calidad de vida evaluados con una diversidad de escalas mostraron mejoría con el tratamiento con el DIU-LL. Dicha mejoría resultó, en la mayoría de los casos, comparable con la obtenida con histerectomía o ablación endometrial.

Los autores señalan que la histerectomía puede tener un efecto más positivo sobre el desempeño sexual en comparación con el uso del DIU-LL, determinado mediante la escala sexual de McCoy modificada.

En un pequeño estudio retrospectivo en mujeres con trastornos de la coagulación hereditarios, el empleo del DIU-LL se asoció con mejoría de la salud general, del estado de ánimo, del dolor durante la menstruación y del disfrute sexual. Los autores comentan que, en general, el DIU-LL parece ser bien aceptado. Además, agregan que en un estudio retrospectivo con 216 mujeres consecutivas tratadas con el DIU-LL por hipermenorrea, aproximadamente 90% optaron por un segundo DIU-LL cinco años después de la primera colocación.

Los autores afirman que se ha comprobado que el DIU-LL es una opción rentable para el tratamiento de la hipermenorrea en varios países.

Conclusiones

Los autores consideran que el DIU-LL parece ser una opción terapéutica altamente efectiva para las mujeres con hipermenorrea, incluyendo aquellas con causas orgánicas y trastornos de la coagulación.

No obstante, admiten que actualmente los datos a largo plazo (más allá de tres años) son escasos. Los datos disponibles sugieren que, en algunas mujeres, puede producirse un incremento del volumen menstrual similar al inicial antes de transcurridos cinco años. Asimismo, algunas mujeres podrían beneficiarse de la remoción y reemplazo del DIU-LL antes de los cinco años.

Con respecto a los efectos adversos, el empleo del DIU-LL en mujeres con hipermenorrea parece asociarse con efectos similares a los observados en mujeres que lo utilizan para anticoncepción.

Las tasas de expulsión del DIU-LL en las mujeres con hipermenorrea, incluyendo aquellas con causas orgánicas y trastornos de la coagulación, pueden estar incrementadas con respecto a la población general de usuarias del DIU-LL luego del primer año.

En general, el DIU-LL presenta un efecto positivo sobre la mayoría de los dominios de calidad de vida que son al menos comparables con lo observado con histerectomía o ablación endometrial. Por último, los autores destacan que el DIU-LL es una opción rentable en el tratamiento de la hipermenorrea en varios países.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología