Eficacia, Seguridad y Aceptación de un Nuevo Anticonceptivo

• TITULO : Eficacia, Seguridad y Aceptación de un Nuevo Anticonceptivo
• AUTOR : Akintomide H, Panicker S
• TITULO ORIGINAL : Nomegestrol Acetate/17-Beta Estradiol: A Review of Efficacy, Safety, and Patient Acceptability
• CITA : Open Access Journal of Contraception 6:77-86 2015
• MICRO : La combinación de acetato de nomegestrol/17-beta estradiol, administrada en un régimen 24/4, es un tratamiento anticonceptivo efectivo y seguro para inhibir la ovulación, con buena observancia terapéutica y con buena aceptación por parte de las pacientes.

Introducción y objetivos

La investigación farmacéutica continúa en la búsqueda de anticonceptivos nuevos de mayor eficacia, mayor seguridad y buena aceptación por parte de las pacientes. Una de las últimas incorporaciones a las alternativas de anticoncepción oral es una combinación de acetato de nomegestrol (NOMAC) y 17-beta estradiol (E2). Es el primer comprimido anticonceptivo monofásico con E2, se presenta en envases con 28 comprimidos (24 con los fármacos activos y 4 con un placebo). Los comprimidos se ingieren en forma diaria, a partir del primer día del ciclo menstrual.

El objetivo de este estudio es realizar una revisión de los datos publicados sobre el anticonceptivo oral NOMAC/E2.

Farmacología

El NOMAC/E2 es un anticonceptivo que inhibe la ovulación y que afecta las secreciones cervicales. El E2 es un estrógeno idéntico a los producidos por el ovario, que actúa sobre el receptor de estrógeno con una potencia 100 veces menor que el etinilestradiol. El NOMAC es un gestágeno que se une selectivamente a los receptores de progesterona, con alta actividad antiestrogénica y sin efectos androgénicos. El efecto antigonadotrofínico del NOMAC se ejerce en el hipotálamo y en la hipófisis, y no en el receptor androgénico. El fármaco inhibe la ovulación con dosis de 1.25 mg/día; en dosis mayores, suprime el desarrollo folicular, la progesterona, la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante.

El NOMAC se absorbe rápidamente después de su ingestión, se une a la albúmina (97%), se metaboliza en el hígado mediante la enzima citocromo P450 y se excreta por orina y por heces. El 80% de la dosis de NOMAC se elimina en 4 días y el 100% en 10 días. El E2 presenta un considerable efecto de primer paso luego de su absorción. Después de ser metabolizado por el sistema enzimático citocromo P450, los metabolitos del E2(principalmente estrona) se conjugan y entran en el circuito enterohepático. La eliminación de E2 es principalmente urinaria. Los alimentos no parecen tener efectos relevantes sobre la biodisponibilidad del NOMAC/E2.

Eficacia

Los estudios comparativos entre diferentes esquemas terapéuticos de NOMAC/E2 indican que la administración del fármaco por 24 días, con 4 días de ingesta de un placebo se asocia con mayor supresión de la actividad ovárica y con mayor eficacia anticonceptiva. Los estudios comparativos entre NOMAC/E2 y otro anticonceptivo combinado (DRSP/EE: drospirenona más etinilestradiol) mostraron mejores resultados en el grupo NOMAC/E2 con respecto al diámetro folicular asociado con la ovulación y a la penetración del espermatozoide en el moco cervical.

La eficacia anticonceptiva del NOMAC/E2 fue evaluada en un estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, abierto, en fase III. Se comparó un grupo de mujeres con NOMAC/E2 (n = 988) frente a un grupo con DRSP/EE (n = 344). Las mujeres tenían entre 18 años y 50 años y el estudio se hizo durante un año. La tasa de embarazos fue menor en el grupo NOMAC/E2, aunque no alcanzó significación estadística.

Otro estudio semejante, realizado en Europa, Australia y Asia arrojó resultados similares, con menor tasa de embarazos (diferencia no significativa) entre el grupo con NOMAC/2 y el grupo DRSP/EE.

Seguridad

Los estudios en animales han brindado datos importantes sobre el perfil de seguridad del NOMAC/E2. El compuesto mostró los efectos gestágenos y los efectos estrogénicos esperados. El NOMAC no mostró efectos androgénicos. El E2 tuvo menores efectos sobre el hígado, sobre la hemostasia y sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos que el EE. Al ser metabolizado en el hígado, la eliminación del NOMAC/E2 no se ve afectada por la insuficiencia renal.

Los efectos adversos más frecuentemente reportados con el NOMAC/E2 fueron la cefalea, el acné, la obesidad, el síndrome gripal, las infecciones de las vías aéreas superiores, la metrorragia y la candidiasis vaginal. Otros efectos adversos reportados menos frecuentemente fueron depresión, náuseas, taquicardia, dolor de pantorrillas, debilidad muscular y disminución de la libido.

No se observó prolongación del intervalo QT en las mujeres que recibieron NOMAC/E2. Algunos estudios mostraron elevación de la proteína C reactiva (un marcador de enfermedad cardiovascular) en las pacientes con NOMAC/E2, aunque significativamente menor que en aquellas con levonorgestrel (LNG) y EE.

El uso de anticonceptivos se ha asociado con hipertensión arterial. Varios factores han sido implicados en esta asociación. Un mecanismo posible es la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona a nivel hepático, que se ve especialmente con el EE. El efecto del E2 sobre la presión arterial es menor en comparación con el del EE. Los estudios clínicos con el NOMAC/E2 no mostraron cambios apreciables de la presión arterial de base.

Con respecto a los efectos del NOMAC/E2 sobre la coagulación y sobre la hemostasia, los estudios realizados no mostraron cambios en las concentraciones plasmáticas de los fragmentos 1 y 2 de la protrombina y del dímero D, ni tampoco en el tiempo de protrombina parcial activada. Se reportaron pequeños cambios en las concentraciones de antitrombina III, de proteína C y de proteína S. No se registraron cambios en la agregación plaquetaria.

Las alteraciones metabólicas producidas por el NOMAC/E2 han sido investigadas en varios estudios. No se reportaron cambios significativos en el colesterol total, en el HDL-colesterol, en el LDL-colesterol, en los triglicéridos totales ni en las lipoproteínas de las mujeres que recibieron NOMAC/E2. No se registraron tampoco cambios en la glucemia, en la prueba de tolerancia a la glucosa, en la insulinemia ni en la concentración de HbA1c.

El NOMAC/E2 parece tener escaso efecto sobre la función endócrina. Se reportaron pequeños aumentos de la globulina de unión de las hormonas sexuales, del cortisol, de la globulina fijadora de corticoides, de la globulina fijadora de tiroxina, de la hormona estimuladora de la tiroides y de la tiroxina libre, así como disminuciones leves de las concentraciones de andrógenos y de testosterona libre. Los cambios en la densidad mineral ósea no fueron significativos.

A pesar de ciertas consideraciones teóricas, no existen hasta la fecha datos clínicos que confirmen el aumento del riesgo del cáncer de mama en las mujeres que reciben NOMAC/E2.

Aceptación y tolerabilidad

La aceptación por parte de la paciente del tratamiento con NOMAC/E2 no ha sido estudiada específicamente, pero puede estimarse a través de los estudios que han analizado la tolerabilidad del compuesto, la observancia terapéutica y la tasa de continuidad del tratamiento. Se ha reportado una tasa alta de observancia terapéutica, definida como la ingesta diaria del comprimido por al menos el 95% de los días indicados.

Se considera que la tasa de continuidad del tratamiento es un indicador de la aceptación del método anticonceptivo. En estudios comparativos aleatorizados, el NOMAC/E2 mostró tasas de continuidad cercanas al 90% luego de 3 ciclos de 28 días. La tasa de continuidad a largo plazo, sin embargo, es menor (entre 30% y 40% de las mujeres habían suspendido el tratamiento un año después de iniciado), debido principalmente a efectos adversos, principalmente acné, menstruaciones irregulares y aumento de peso.

La aparición de acné, o su empeoramiento, es una causa frecuente de abandono del tratamiento, aunque en teoría los efectos antiandrogénicos del NOMAC/E2 deberían reducir la incidencia del problema. Los patrones de hemorragia menstrual con el NOMAC/E2 muestran menor frecuencia de hemorragia intermenstrual y menor duración de la hemorragia al suspender el tratamiento, en comparación con otros anticonceptivos. En un estudio comparativo entre NOMAC/E2 y DRSP/EE, el número de días con hemorragia vaginal y la tasa de hemorragia postratamiento fueron significativamente menores en el grupo con NOMAC/E2, aunque hubo una mayor incidencia de metrorragia inesperada y de oligometrorragia. El aumento de peso al año de tratamiento fue significativamente mayor en las mujeres con NOMAC/E2, en un estudio comparativo con DRSP/EE (1 kg frente a 0.3 kg, p = 0.001).

Se observó que el 79% de las mujeres recuperaban la ovulación luego de la suspensión del tratamiento con NOMAC/E2. Los cambios en los puntajes del moco cervical y en el espesor endometrial sugieren también el retorno rápido al ciclo menstrual normal luego de la suspensión del tratamiento.

Los autores reconocen algunas limitaciones de este estudio. La revisión es una recopilación de datos publicados sobre un producto disponible comercialmente (Zoely®, Merck Sharp & Dohme Limited, Gran Bretaña [NOMAC: 2.5 mg; E2: 1.5 mg]). La revisión no incluye datos sobre estudios actualmente en curso, sobre estudios no publicados ni sobre estudios de farmacovigilancia de posventa. Los datos de seguridad y de eficacia surgen principalmente de 2 estudios comparativos y aleatorizados en los que el fármaco de control fue el DRSP/EE, por lo que los autores consideran que las conclusiones no son definitivas.

Conclusión

Los datos disponibles sugieren que la combinación NOMAC/E2, administrada en un régimen 24/4, es un tratamiento anticonceptivo efectivo para inhibir la ovulación, seguro y asociado con buena observancia terapéutica y con buena aceptación por parte de las pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología