Eficacia y Efectos Adversos de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina

• TITULO : Eficacia y Efectos Adversos de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
• AUTOR : Reid S, Barbui C
• TITULO ORIGINAL : Long Term Treatment of Depression with Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Newer Antidepressants
• CITA : BMJ 340(7749):752-756, Abr 2010
• MICRO : En los últimos años la prescripción de antidepresivos se ha duplicado, debido, en gran parte, al aumento de los tratamientos a largo plazo. En este artículo se revisan la eficacia y los efectos adversos de los inhibidores de la recaptación de serotonina y otros fármacos nuevos. 

Introducción

La comercialización de la fluoxetina en 1987 marcó el inicio de la era de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión. En los Estados Unidos la prescripción de antidepresivos en la atención primaria subió de un 2.6% en 1989 a un 7.1% en 2000. Este aumento también se registró en Europa, donde los ISRS son los antidepresivos más prescriptos en la actualidad. Por ejemplo, en el Reino Unido su prescripción se duplicó desde 1993 hasta 2005. Este aumento también responde a la comercialización de los nuevos antidepresivos de acción mixta, como la venlafaxina y la duloxetina, que inhiben tanto la recaptación de serotonina como la de noradrenalina.

Existen múltiples motivos que explican esta tendencia. Los nuevos fármacos provocan menos efectos adversos y una baja mortalidad en casos de sobredosis. Las campañas intensivas de mercadeo, el amplio abanico de opciones terapéuticas y la relativa facilidad de prescripción son otros factores que contribuyen al aumento de las tasas de consumo de antidepresivos. Es interesante destacar que, al menos en el Reino Unido, el aumento de la prescripción no se correlaciona con un aumento en el número de diagnósticos nuevos, sino que corresponde a un incremento en la proporción de pacientes que reciben tratamiento prolongado. La duración promedio del tratamiento es de 4.8 años y un número importante de pacientes reciben tratamiento antidepresivo por períodos superiores a los 2 años.

En los últimos años, el optimismo que existía con respecto a los ISRS se vio opacado por la controversia acerca de su eficacia y seguridad. Algunos metanálisis recientes concluyeron que la eficacia de los antidepresivos no era superior a la del placebo y que sólo se observaba un beneficio sustancial en los casos más graves. Por otra parte, existe gran preocupación acerca de la relación entre el tratamiento con ISRS y el riesgo de suicidio. Por último, numerosos autores consideran que se están «medicalizando» muchos problemas de origen social y cuya solución definitiva debería ser precisamente social y no farmacológica.

El objetivo de esta revisión es examinar los datos disponibles acerca de los beneficios y los riesgos del uso prolongado de ISRS y antidepresivos nuevos en los adultos con depresión mayor.

Eficacia de los ISRS y de otros antidepresivos nuevos

La depresión es una enfermedad recurrente, ya que la mitad de las personas que son diagnosticadas sufrirán un nuevo episodio y un 80% de los que tienen un segundo episodio tendrán un tercero. La mayoría de las normativas clínicas recomiendan continuar con el tratamiento antidepresivo por 4 a 6 meses después de la recuperación con el objeto de evitar la recaída (reaparición de los síntomas previos) y la recurrencia (nuevo episodio de depresión). Los beneficios del tratamiento de mantenimiento o a largo plazo son, sin embargo, menos seguros.

En una revisión sistemática de 31 estudios clínicos aleatorizados con un total de 4 410 participantes se demostró que la continuación de la terapia antidepresiva (mayormente ISRS y antidepresivos tricíclicos) luego de la recuperación era eficaz en la prevención de las recaídas. En comparación con el placebo, el tratamiento con antidepresivos redujo la proporción de pacientes con recaídas al año y a los 3 años (odds ratio [OR] 0.30; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.22 a 0.38). El número necesario para tratar fue de 4 pacientes medicados para evitar una recaída. Otras revisiones en las que se evaluaron los antidepresivos nuevos mostraron resultados similares.

Efectos adversos de los ISRS y de otros antidepresivos nuevos

Varias revisiones de estudios aleatorizados sugirieron que la administración de ISRS estaba asociada con un aumento del riesgo de daño a uno mismo, sobre todo en menores de 25 años. Sin embargo, no se vio relación con la tasa de suicidios. No obstante, las pruebas de los ensayos están limitadas por la corta duración de los estudios y por la baja frecuencia de los suicidios, por lo cual el poder estadístico es demasiado bajo para detectar diferencias. Una revisión sistemática de 8 estudios observacionales (más de

200 000 pacientes en total) mostró que la administración de ISRS está asociada con un mayor riesgo de intentos de suicidio o suicidios en adolescentes (OR: 1.92; IC: 1.51 a 2.44), pero con un menor riesgo en adultos (OR: 0.57; IC: 0.47 a 0.70) y en mayores de 65 años (OR: 0.46; IC: 0.27 a 0.79). Estos resultados coinciden con observaciones realizadas por la Food and Drug Administration (FDA) de los EEUU.

La interrupción del tratamiento con ISRS puede llevar a síntomas de abstinencia, que aparecen de 24 a 72 horas después de la última dosis. Se pueden observar mareos, náuseas, vértigo, fatiga, cefalea, ansiedad, agitación, insomnio, irritabilidad, acatisia, sensaciones de electricidad y posiblemente conductas agresivas e impulsivas. En la mayoría de los casos los efectos son leves y de corta duración, pero en ocasiones pueden ser graves y prolongados. Se observó que una mayor duración del tratamiento aumenta el riesgo de aparición de estos síntomas. Además, la aparición de abstinencia es más probable con los fármacos de vida media corta, como la paroxetina y la venlafaxina. Por todos estos motivos, las normas de tratamiento recomiendan informar al paciente acerca de la posibilidad de síntomas de abstinencia y sugerirles evitar el cese abrupto del tratamiento. Se debe realizar una disminución progresiva de la dosis por al menos 4 semanas antes de suspenderlo.

Los ISRS suelen provocar disfunción sexual, que puede afectar cualquiera de las fases; se describió disminución de la libido, disfunción eréctil en los hombres y disminución de la excitación en las mujeres, y dificultades en alcanzar el orgasmo en ambos sexos. Entre un 4% y un 80% de los pacientes tratados con ISRS tienen disfunción sexual después de 4 a 12 semanas de tratamiento. Los antidepresivos nuevos son los que se asocian con mayor tasa de alteraciones sexuales, como el citalopram (73%), la paroxetina (71%) y la venlafaxina (67%), mientras que los de menor riesgo son la mirtazapina (24%) y la nefazodona (8%). Si bien puede haber una remisión espontánea, en la mayoría de los casos la disfunción persiste durante todo el tratamiento.

Con respecto al riesgo de alteraciones fetales durante el embarazo, los ISRS no parecen aumentar el riesgo de defectos de nacimiento luego de la exposición durante el primer trimestre, a excepción de la paroxetina, que aumenta en 1.5 veces el riesgo de cardiopatías congénitas. Sin embargo, todos los ISRS administrados después de la semana 20 están asociados con un mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el neonato y la exposición durante el tercer trimestre puede provocar síntomas de abstinencia, aunque leves y autolimitados. Las normas clínicas indican suspender la paroxetina durante el embarazo y, aunque los ISRS no se encuentran formalmente contraindicados, una buena opción es cambiarlos por un antidepresivo tricíclico, cuyos riesgos fetales son bajos.

Los ISRS y la venlafaxina aumentan el riesgo de sangrado del tracto gastrointestinal superior y otros trastornos hemorragíparos por una probable alteración de la función plaquetaria. En un estudio de casos y controles del Reino Unido, el número necesario para dañar fue de 2 000 pacientes tratados para provocar 1 caso de sangrado gastrointestinal. Este riesgo aumenta considerablemente si se administra en forma conjunta aspirina u otro antiagregante plaquetario y se reduce con los inhibidores de la secreción ácida gástrica.

Uno de los efectos adversos graves de los ISRS es la hiponatremia, cuya incidencia es de 3 a 5 casos por cada 1 000 pacientes tratados por año. El riesgo es mayor en los ancianos, particularmente en las mujeres. Las manifestaciones clínicas son calambres musculares, fatiga, confusión y convulsiones. Si se detecta hiponatremia, se debe suspender el antidepresivo de inmediato. En los individuos mayores de 80 años, en aquellos con antecedentes de hiponatremia y en las personas que reciben otros fármacos que puedan provocar este efecto adverso se recomienda el control regular de la concentración sérica de sodio.

Los ISRS no disminuyen la velocidad de conducción cardíaca, no prolongan el intervalo QT ni provocan hipotensión ortostática, a diferencia de los antidepresivos tricíclicos. No existen pruebas de aumento del riesgo de infarto de miocardio o de la mortalidad cardiovascular en el tratamiento a largo plazo; tampoco aumentan el riesgo después de un infarto previo.

Conclusión: tratamiento prolongado con ISRS y otros antidepresivos nuevos

Se comprobó que los adultos con depresión que respondieron bien al tratamiento farmacológico tienen un alto riesgo de recaídas, sobre todo en los primeros 6 meses después de la recuperación. En estos casos, la continuación del tratamiento con antidepresivos reduce el riesgo absoluto un 50%. Es posible que la psicoterapia disminuya aún más el riesgo, si bien las pruebas no son contundentes. Probablemente lo ideal sea la combinación de terapia cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico. Algunos factores que aumentan el riesgo de recaídas son la presencia de síntomas residuales, un mayor número de episodios depresivos previos, una mayor gravedad y duración del episodio más reciente y el grado de resistencia al tratamiento.

Se recomienda que los pacientes sin factores de riesgo de recaídas continúen con el tratamiento farmacológico por 12 meses luego de la recuperación. En el caso de existir algún factor de riesgo, las recomendaciones son continuarlo por al menos 12 meses, pero considerar la posibilidad de un tratamiento prolongado de mantenimiento. En cualquier caso es necesario tener en cuenta los efectos adversos, la situación social y física del paciente y sus preferencias personales.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría