Eficacia y Efectos Adversos del Etoricoxib y los Antiinflamatorios no Esteroides en la Artrosis

• TITULO : Eficacia y Efectos Adversos del Etoricoxib y los Antiinflamatorios no Esteroides en la Artrosis
• AUTOR : Sebba A
• TITULO ORIGINAL : Efficacy and Safety of Etoricoxib in the Treatment of Osteoarthritis
• CITA : Expert Review of Clinical Pharmacology 1(3):345-355, Ene 2008
• MICRO : En el tratamiento de la artrosis, el etoricoxib presenta una eficacia equivalente al diclofenac, el naproxeno y el celecoxib en reducir el dolor y la actividad de la enfermedad, con menor probabilidad de producir efectos adversos gastrointestinales, similar potencial de provocar episodios cardiovasculares y mayor incidencia de hipertensión arterial, en comparación con el diclofenac.

Introducción

El etoricoxib es un antiinflamatorio no esteroide (AINE) inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), utilizado en el control del dolor en la artrosis. Los pacientes que utilizan esta clase de fármacos son menos proclives a experimentar efectos adversos gastrointestinales, en comparación con aquellos que usan AINE clásicos, como naproxeno, diclofenac e ibuprofeno; sin embargo, dichos inhibidores selectivos pueden aumentar la propensión a presentar afecciones cardiovasculares. Por ello, la prescripción de AINE clásicos o selectivos debe realizarse luego de considerar los potenciales efectos adversos de ambas clases de fármacos. Cabe destacar que el uso de coxibs, como el etoricoxib, reduce la posibilidad de aparición de cuadros graves de hemorragia gastrointestinal, potencialmente conducentes al fallecimiento del paciente. La naturaleza crónica y de progresión lenta de la artrosis determina la necesidad de aplicar diferentes estrategias terapéuticas (AINE clásicos y selectivos y opioides) tendientes a disminuir el dolor en un cuadro que afecta con frecuencia a personas adultas, mayores de 40 años de edad, y que compromete su capacidad funcional (el 10% de los individuos de 60 años que presenta artrosis experimenta discapacidad motora).

El objetivo de la presente revisión fue realizar un análisis comparativo de la eficacia y seguridad del etoricoxib respecto de los AINE clásicos, en el tratamiento de la artrosis.

Eficacia en el tratamiento de la artrosis: AINE selectivos y clásicos

El etoricoxib presenta una vida media de eliminación aproximada de 22 h, su biodisponibilidad es del 100%, luego de una asimilación completa en la hora posterior a ser administrado por vía oral (la concentración en estado de equilibrio se alcanza luego de una semana de ser utilizado en forma diaria). Es importante mencionar que su administración debe efectuarse con precaución en personas con insuficiencia renal leve o moderada (se recomienda una dosis de 60 mg administrada en forma diaria o cada dos días, respectivamente), debido al efecto inhibidor de la actividad de la COX-2, lo cual repercute de manera particular en el riñón al ser esta enzima sintetizada en dicho órgano. Por otra parte, la interacción medicamentosa del etoricoxib es baja, ya que es metabolizado en un mayor porcentaje por las enzimas del sistema citocromo P450 (CYP). Si bien los coxibs tienen una acción inhibitoria selectiva para COX-2 respecto de la acción de los AINE clásicos, los cuales bloquean la actividad de ambas enzimas COX (COX-1 y COX-2), tanto los AINE selectivos como los tradicionales son eficaces en el control de la artrosis. Sin embargo, la diferencia entre dichas clases de antiinflamatorios radica en los efectos adversos potenciales, ya que la utilización de AINE clásicos aumenta la propensión a experimentar lesiones en la mucosa gastrointestinal y las complicaciones derivadas, como úlceras pépticas y hemorragia, cuadros asociados con el efecto inhibidor de la COX-1. En contraposición, los coxibs presentan baja probabilidad de provocar efectos adversos gastrointestinales debido a su actividad inhibitoria selectiva para COX-2, y si bien aumentan la propensión a sufrir episodios cardiovasculares, las nuevas generaciones de coxibs, como el etoricoxib, muestran mejor perfil de seguridad en cuanto a dicho efecto adverso.

Con respecto a la eficacia comparativa del etoricoxib y los AINE clásicos, al estudiar la capacidad para reducir el avance del cuadro reumático y el dolor en la artrosis de rodilla o cadera, mediante la evaluación integral del estado de la enfermedad efectuada por el investigador clínico y la escala del dolor Western Ontario and McMaster’s University OA index (WOMAC), respectivamente, se determinó que ambos fármacos presentaban una eficacia comparable, y superior y significativa, respecto del placebo. En estos ensayos clínicos se administró etoricoxib en dosis diaria de 60 mg o naproxeno en 1 o 2 dosis diarias de 500 mg, de acuerdo con la duración del estudio (138 o 12 semanas, respectivamente). No obstante, el etoricoxib en dosis diaria de 60 mg logró reducir la actividad de la enfermedad (PGART [patient global assessment of disease activity]) con mayor celeridad que el diclofenac (tres dosis diarias de 50 mg), en las 4 h posteriores a su administración, tratamiento en el cual el AINE clásico utilizado alcanzó una eficacia equivalente a dicho coxib luego de 2 días de terapia. Cabe destacar que en períodos superiores a 12 semanas (duración del estudio: 190 semanas) ambos fármacos demostraron una eficacia equivalente. Por otra parte, el etoricoxib demostró ser eficaz en disminuir el dolor y la actividad (WOMAC y PGART, respectivamente) de la artrosis de rodilla y cadera, cuando se administró en dosis diarias inferiores (30 mg), y su capacidad en el control del cuadro clínico fue comparable con la del celecoxib en dosis diaria de 200 mg (duración del estudio: 26 semanas). Sólo se registraron escasas interrupciones de tratamiento, debido a la ineficacia del etoricoxib.

Perfil de seguridad del etoricoxib respecto de los AINE clásicos

La estrategia terapéutica de la administración de etoricoxib en pacientes con artrosis parece ser la acertada, ya que evita los efectos adversos gastrointestinales que afectan al tracto digestivo superior. En este sentido, mediante el ensayo clínico Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long- term (MEDAL), en el que se evaluó la incidencia de cuadros de obstrucción, úlcera y perforación o hemorragia, luego de la administración de etoricoxib o diclofenac, los pacientes que utilizaron diclofenac tuvieron mayor número de cuadros leves o moderados de dichas complicaciones, en comparación con aquellos bajo tratamiento con etoricoxib en monoterapia o combinado con inhibidores de la bomba de protones (IBP) o aspirina en bajas dosis. En concordancia, un menor número de individuos que usaban etoricoxib, debió interrumpir el tratamiento debido a dispepsia, en comparación con aquellos que utilizaban diclofenac (ambos fármacos administrados en ausencia o presencia de IBP). Asimismo, en el ensayo clínico Etoricoxib versus Diclofenac Sodium Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness (EDGE), el etoricoxib, en dosis diaria de 90 mg, manifestó mayor tolerabilidad respecto de los efectos secundarios gastrointestinales, al ser contrastado con lo observado luego del tratamiento con diclofenac (dosis diaria de 150 mg). Por otra parte, la incidencia de episodios cardiovasculares (afecciones trombóticas o infarto de miocardio) y de fallecimientos como consecuencia de dichos cuadros fue equivalente en los grupos de pacientes que utilizaron etoricoxib o diclofenac (ensayo clínico MEDAL). Asimismo, las personas con predisposición elevada a presentar estos episodios presentaron una propensión equivalente a experimentar afecciones cardiovasculares luego de utilizar etoricoxib o diclofenac. No obstante, la administración de etoricoxib aumentó el porcentaje de pacientes con hipertensión arterial y de interrupciones del tratamiento por dicha causa, en comparación con el diclofenac (casos de hipertensión arterial: 2.2% a 2.5% [etoricoxib] y 0.7% a 1.6% [diclofenac]; estudios EDGE y MEDAL [ensayos que incluyeron pacientes con factores de riesgo gastrointestinales y cardiovasculares]). Cabe destacar que las recomendaciones en los estudios antes mencionados incluían la utilización de aspirina e IBP, de manera de disminuir la propensión a experimentar efectos adversos cardiovasculares o gastrointestinales, respectivamente. En estas investigaciones se evaluaron 34 701 individuos, y el diclofenac fue el AINE clásico elegido, ya que, a diferencia del naproxeno y el ibuprofeno, no interfiere con el efecto antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico. Asimismo, se ha demostrado que el diclofenac presenta un menor potencial para causar cuadros gastrointestinales graves derivados de hemorragias debido a que, en contraposición al mayor porcentaje de AINE clásicos, no inhibe de manera continuada la agregación plaquetaria dependiente del tromboxano, compuesto en cuya síntesis interviene la COX-1. Por ello, el diclofenac no se diferencia, en su potencial de provocar episodios gastrointestinales graves, del etoricoxib, fármaco que, al ser administrado en dosis terapéuticas, no afecta la actividad de la COX-1 y, por ende, la agregación plaquetaria.

Con respecto a la estrategia terapéutica más adecuada, la reducción del dolor puede lograrse con la utilización de AINE clásicos y selectivos, en tratamientos a corto plazo (control del dolor agudo en días o semanas). Sin embargo, en pacientes con una alta propensión a presentar efectos adversos gastrointestinales y sin factores de riesgo cardiovasculares, es aconsejable administrar etoricoxib ya que no compromete la salud del tracto digestivo, a diferencia del AINE clásico que, incluso, utilizado en conjunción con IBP, puede lesionar la porción inferior de dicho tracto, en la cual el IBP no ejerce su efecto protector. Es importante mencionar que en tratamientos con diclofenac, dicho fármaco puede ser sustituido por etoricoxib dado que ambos AINE tienen un potencial similar respecto de los efectos adversos cardiovasculares provocados.

Conclusión

El tratamiento del paciente con artrosis que experimenta síntomas de significación clínica debe efectuarse de acuerdo con su propensión a presentar efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales, ya que la eficacia de los AINE clásicos y selectivos en el control de la sintomatología es equivalente. No obstante, debe evaluarse cada caso clínico en particular, de manera que, bajo la consideración de los factores de riesgo del paciente, se prescriba el AINE selectivo que ejerza el mejor control de la afección en ese contexto.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Traumatología