Eficacia y Seguridad de la Estimulación del Nervio Vago en Niños con Epilepsia Refractaria

• AUTOR : Chen C, Lee H, Tsai J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Short-Term Results of Vagus Nerve Stimulation in Pediatric Patients With Refractory Epilepsy
• CITA : Pediatrics and Neonatology 53(3):184-187, Jun 2012
• MICRO : La estimulación del nervio vago podría ser una alternativa válida a la cirugía antiepiléptica y a la dieta cetogénica en el tratamiento de la epilepsia que no responde a la terapia médica, especialmente en los pacientes de menos de 12 años.

Introducción

Se considera que alrededor de la cuarta parte de los enfermos con epilepsia no logra el control de la enfermedad a pesar del tratamiento con múltiples fármacos antiepilépticos (FAE). Si bien la cirugía puede ser una alternativa razonable para algunos pacientes con epilepsia refractaria, el fracaso no es inhabitual como consecuencia de diversos factores anatómicos y fisiológicos. En los enfermos que no son aptos para la resección del foco epiléptico y en los pacientes que no se beneficiarían con la cirugía, la estimulación del nervio vago (ENV) puede ser una opción válida de terapia. Esta modalidad terapéutica fue aprobada en 1997 por la U.S. Food and Drug Administration como terapia adyuvante con el objetivo de reducir la frecuencia de los episodios convulsivos, en los enfermos adultos y adolescentes de más de 12 años, sin respuesta adecuada al tratamiento médico exclusivo. La eficacia de la ENV fue demostrada en diversos estudios. En el 50% al 60% en la totalidad de los enfermos estudiados, el índice de convulsiones se redujo en más del 50%. Un grupo también demostró la utilidad de este abordaje en la población pediátrica y otro trabajo sugirió que la ENV podría ser de ayuda en la epilepsia focal y en ciertos síndromes epilépticos. En el presente estudio preliminar, los autores determinaron la eficacia y evolución de niños y adolescentes con epilepsia refractaria al tratamiento médico, sometidos a ENV.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño retrospectivo, multicéntrico y abierto. Se incluyeron pacientes con convulsiones médicamente intratables, es decir, con falta de respuesta al tratamiento con dos o más FAE. Todos los enfermos habían sido evaluados por un mínimo de 2 años; todos habían recibido diversos FAE y todos habían sido sometidos a resonancia magnética cerebral y a electroencefalograma. Después del registro detallado de la frecuencia y el tipo de episodios convulsivos, se implantaron los dispositivos de ENV; los enfermos fueron controlados durante 12 meses como mínimo (9 a 33 meses).

Los dispositivos se colocaron en bolsillos subcutáneos sobre la fascia del pectoral, mediante una incisión de 1 a 2 cm en el pliegue anterior de la axila derecha. Cada estimulación tuvo una duración de 30 segundos, a una frecuencia de 30 Hz, con intervalos de 5 minutos entre ellas. La corriente de salida se ajustó desde 0.25 mA hasta un máximo de 1.5 mA. En el estudio se incluyeron 7 varones y una niña de 4 a 17 años, sometidos al implante del dispositivo de ENV entre 2008 y 2010. La epilepsia llevaba una duración de 2 a 14 años. Dos pacientes presentaban epilepsia criptogénica, 3 tenían síndromes convulsivos posteriores a una encefalitis y otros tres niños presentaban síndromes epilépticos (epilepsia mioclónica grave de la infancia; síndrome de West y síndrome de Lennox-Gastaut). Ningún paciente presentaba trastornos metabólicos subyacentes. Antes de la colocación del dispositivo, los niños habían sido tratados con 3 o 4 FAE en dosis terapéuticas, pero ninguno había sido sometido a cirugía antiepiléptica o dieta cetogénica.

La evolución del tratamiento se determinó según la reducción de la frecuencia de las convulsiones: > 90%, > 50% y < 50%. En los dos primeros casos, se consideró que los pacientes respondieron al tratamiento. La evaluación psicológica realizada antes del implante del dispositivo de ENV reveló, en todos los casos, deterioro cognitivo leve, moderado o grave, según las Bayley Scales of Infant Development o la Wechsler’s Pre-school and Primary Scale of Intelligence.

Resultados

Antes del tratamiento, la frecuencia de las convulsiones fue de uno a dos episodios por mes a 10 episodios por semana; luego del implante del dispositivo, 4 de los 8 niños tuvieron una reducción de los episodios convulsivos > 90%, uno presentó una disminución de 50% a 90% y 3 enfermos presentaron una mejoría < 50%. En ningún caso se logró la remisión de la epilepsia. Tres niños con epilepsia criptogénica y síndromes epilépticos presentaron reducción > 90% en la frecuencia de las convulsiones y 2 tuvieron una disminución < 50%. Tres pacientes con epilepsia por encefalitis tuvieron mejoría leve (en un paciente, la frecuencia de las convulsiones se redujo en > 90%; un enfermo tuvo disminución de 50% a 90% y el tercero presentó un mejora < 50%).

Cuatro pacientes eran adolescentes (12 a 18 años), en tanto que los otros enfermos tenían menos de 12 años. Tres de los cuatro adolescentes presentaron una reducción de la frecuencia de convulsiones < 50%, en tanto que el enfermo restante tuvo una disminución > 90%. Por el contrario, tres de los cuatro niños menores de 12 años presentaron una reducción > 90% y el paciente restante tuvo una disminución de 50% a 90%. La mitad de los enfermos se mantuvo con el mismo esquema farmacológico durante el seguimiento; en solo dos pacientes fue posible reducir el número de FAE.

Dos enfermos refirieron ronquera en asociación con el implante del dispositivo; los otros pacientes no tuvieron efectos adversos importantes. Luego de la colocación del dispositivo, 6 de los 8 enfermos evaluados presentaron mejoras en el control emocional, en la capacidad verbal y en el rendimiento escolar.

Discusión

Diversos estudios longitudinales han mostrado que más del 60% de los adultos y adolescentes responden a la ENV; entre 5% y 10% logra estar libre de convulsiones con el tratamiento. En un ensayo, la ENV también fue eficaz y segura en niños con convulsiones refractarias; en ellos, esta modalidad de terapia se asoció con disminución de la frecuencia y gravedad de los episodios convulsivos y con mejoras en la calidad de vida. El tratamiento, además, se vinculó con un excelente perfil de tolerabilidad en los sujetos de menos de 18 años. En distintos trabajos, los índices de reducción de las convulsiones fueron de 45% a 70%. En el presente estudio, la mitad de los enfermos tuvo una disminución > 90%, un enfermo presentó una reducción de 50% a 90% y tres pacientes mejoraron < 50%; en ningún niño, sin embargo, se logró la remisión del trastorno convulsivo.

La ENV ha sido aprobada para la terapia en las epilepsias focales; asimismo, la información en conjunto sugiere que podría ser eficaz en la mayoría de los síndromes epilépticos; de hecho, en un trabajo se comprobó la utilidad de esta forma de tratamiento en las epilepsias focales y en varios tipos de epilepsia generalizada, incluso en la epilepsia generalizada idiopática y en el síndrome de Lennox-Gastaut. En la presente investigación, la ENV fue eficaz en los pacientes con epilepsia criptogénica, síndromes epilépticos o lesiones orgánicas.

El tratamiento mejoró la calidad de vida; es probable que el efecto sea independiente de la acción antiepiléptica. La ENV es una modalidad particularmente interesante de terapia porque se asocia con efectos adversos mínimos en la población pediátrica. Más aún, en un estudio, el estado de alerta mejoró en más del 70% de los niños tratados, motivo por el cual la estrategia podría ser de ayuda en los enfermos con trastornos del espectro autista.

La mayoría de los efectos adversos fue de intensidad leve, y transitorios. En un estudio previo, los efectos adversos más comunes fueron la tos, la ronquera, la disfagia leve, la odinofagia, el malestar precordial y la disnea. En este estudio, 2 de los 8 enfermos tratados presentaron ronquera.

Conclusión

Los hallazgos del presente trabajo sugieren que la ENV es eficaz y segura para el tratamiento de la epilepsia refractaria en los niños, especialmente en los pacientes con síndromes epilépticos. El procedimiento se asocia con efectos adversos mínimos. La ENV podría ser una alternativa terapéutica válida para los pacientes que no responden favorablemente al tratamiento con FAE y, en especial, para los enfermos de menos de 12 años.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría