Eficacia y Seguridad de la Inducción con Basiliximab en Receptores de Trasplante Renal en Terapia Inmunosupresora Triple

• AUTOR : Gundiapalli S, Rathi M, Sakhuja V y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Basiliximab Induction in Poorly Matched Living Donor Renal Transplantation
• CITA : Indian Journal of Nephrology 23(6):409-412, Nov 2013
• MICRO : La utilización de un régimen de inducción con basiliximab no brindó una ventaja significativa en los receptores de un trasplante de un donante vivo, con riesgo intermedio, que recibieron terapia inmunosupresora triple con tacrolimús, micofenolato y corticoides.

Introducción

El trasplante renal es el tratamiento de elección en las personas con enfermedad renal en estadio terminal, ya que permite mejorar la calidad y la expectativa de vida. La manipulación de la respuesta aloinmune es esencial para la eficacia del trasplante renal. La inducción sin depleción de anticuerpos en el trasplante renal de donantes vivos es discutible, pero demostró tener el mejor perfil de seguridad en los receptores de un trasplante, sin incrementar el riesgo de infecciones o de neoplasias.

El tratamiento con anticuerpos monoclonales contra el receptor de la interleuquina 2 (Ac anti-IL2R), como el basiliximab, demostró ser eficaz y seguro en la reducción del rechazo agudo en la terapia inmunosupresora basada en ciclosporina y azatioprina, con menores costos de inmunodepresión. Sin embargo, sobre la base de las pruebas existentes, la terapia inmunosupresora con tres fármacos parece invalidar los beneficios de la inducción con Ac anti-IL2R.

En esta investigación se analizaron los desenlaces clínicos en cuanto a la función del injerto, el número de rechazos, las infecciones y las internaciones en los pacientes que recibieron inducción con basiliximab en un régimen triple de inmunosupresión con tacrolimús, micofenolato y corticoides en comparación con la terapia inmunosupresora triple en una población hindú.

Materiales y métodos

El diseño del estudio fue de tipo abierto, prospectivo y de observación, realizado en un único centro, con un período de seguimiento de 6 meses y un año. Se incluyeron en el análisis todos los pacientes consecutivos sometidos a su primer trasplante renal entre julio de 2009 y junio de 2011, de esposos, donantes no relacionados o relacionados con poca concordancia, tratados con terapia inmunosupresora triple (tacrolimús, micofenolato y prednisolona). A todos los pacientes se les ofreció una terapia de inducción con basiliximab. De acuerdo con su aceptación, fueron divididos en dos grupos (grupo de basiliximab y grupo control). Todos los participantes recibieron tacrolimús en dosis de 0.15 mg/kg/día, micofenolato en dosis de 1 g dos veces por día y prednisolona en dosis de 20 mg por día (esta dosis se disminuyó a 5 mg en 8 semanas). Los niveles de tacrolimús se controlaron en días alternos hasta el alta y, luego, mensualmente o por demanda. El basiliximab se administró en dosis de 20 mg por vía intravenosa, 2 horas antes del trasplante y en el día 4. Todos los participantes recibieron trimetoprima-sulfametoxazol por 6 meses, mientras que ninguno fue asignado a profilaxis con valganciclovir. Las biopsias se efectuaron según las indicaciones estándares y no se siguió protocolo alguno al respecto.

El criterio principal de valoración fue la incidencia de rechazo agudo confirmado por biopsia a los 6 meses y al año. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la disfunción del injerto, la respuesta a la terapia antirrechazo, las infecciones, las internaciones y la media de la tasa de de filtrado glomerular (TFG).

En cuanto a la metodología estadística, para comparar las muertes, las causas y la etiología de la disfunción del injerto, los episodios de rechazo, el tipo de rechazo, la respuesta a la terapia y la incidencia de diversas infecciones se utilizaron la prueba exacta de Fischer o la prueba de chi al cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0.05.

Resultados

Al final de los 6 meses se evaluaron 102 pacientes (56 en el grupo control y 46 en el grupo de basiliximab) y, al final del primer año, 76 (39 en el grupo control y 37 en el grupo de basiliximab). Las características demográficas y basales fueron similares entre los grupos, aunque fueron más jóvenes los participantes del grupo control. En el grupo de basiliximab se incurrió en un costo adicional de 1 500 dólares estadounidenses por cada paciente.

El número total de episodios de disfunción del injerto y de rechazo agudo fue similar entre los grupos. El rechazo fue la causa más frecuente de disfunción del injerto, seguido por las infecciones. La incidencia de rechazo agudo confirmado por biopsia fue del 12.5% a los 6 meses y del 20.5% al final del primer año en el grupo control, mientras que las cifras respectivas fueron del 13% y 18.9%, en ese orden, en el grupo de basiliximab.

Hacia el final de los 6 meses se verificó una tendencia hacia una mayor respuesta a los corticoides en los pacientes que habían presentado rechazo en el grupo de basiliximab (5/6, 83.3%) en comparación con el grupo control (2/7, 28.6%; p = 0.1). Los rechazos tardíos mostraron una menor respuesta en ambos grupos (50% en el grupo control y 83% en el grupo de basiliximab no respondieron a la terapia, p = 0.51).

La media de la TFG en el grupo de basiliximab fue más elevada (71.94 ml/min) en comparación con el grupo control (62.24 ml/min) al final de los 6 meses, aunque no fue estadísticamente significativa (p = 0.07), mientras que, al final del primer año, las cifras respectivas fueron de 70.1 ml/min y 67.6 ml/min (p = 0.88).

La incidencia de infecciones bacterianas, micobacterianas, virales y fúngicas fue similar en ambos grupos. Las infecciones urinarias fueron las más frecuentes, seguidas de las respiratorias. Hubo un caso de mucormicosis rinocerebral, 4 de enfermedad por citomegalovirus, 1 de tuberculosis y 1 de infección por poliomavirus BK. No se registraron neoplasias durante el seguimiento. No hubo diferencias entre los grupos en la supervivencia del injerto censurada por la muerte (94.8% en el grupo control y 94.6% en el grupo de basiliximab) y en la media del número de internaciones (35.8% en el grupo control y 29.2% en el grupo de basiliximab) al final del primer año. Se produjeron 3 defunciones en el grupo de basiliximab y 2 en el grupo control.

Discusión

Los costos relativamente bajos de la inducción y el perfil favorable de efectos adversos con basiliximab le dieron ventajas, especialmente a los receptores de un trasplante con riesgo bajo a intermedio, en comparación con la globulina antitimocítica. Sin embargo, los costos son aún significativos. La incorporación del tacrolimús y el micofenolato en el régimen inmunosupresor mejoró los resultados del trasplante tanto a corto como a largo plazo, mientras que no se probó la eficacia de la inducción con basiliximab con este régimen.

La población incluida en este estudio perteneció a la categoría de riesgo inmunológico intermedio. La incidencia de rechazo agudo confirmado por biopsia fue similar entre los grupos control y de basiliximab (20.5% y 18.9% al final del primer año, respectivamente), pero superior a la informada previamente en los EE.UU. por el United States Renal Data System, que ascendió al 10%.

La tendencia hacia una respuesta a los corticoides en los rechazos agudos ya se había documentado previamente, tanto en los pacientes pediátricos como en los adultos tratados con basiliximab. Se encontró una mejor TFG a los 6 meses en el grupo de basiliximab, pero no se mantuvo al final del primer año. La preservación inicial de la TFG en el grupo de basiliximab pudo deberse a la respuesta a los corticoides en pacientes con rechazo agudo. El basiliximab no predispuso a un incremento en las infecciones durante el período de estudio, lo que concuerda con los datos publicados previamente. También, en congruencia con las investigaciones previas, la incidencia de neoplasias fue baja. En ensayos previos, los casos registrados de anafilaxia al basiliximab fueron raros, al igual que en este estudio, en el que no se encontró intolerancia al agente.

La limitación principal de esta investigación fue la falta de aleatorización, mientras que otras limitaciones fueron el escaso número de participantes, el corto período de seguimiento y los sesgos de seguimiento por razones geográficas y financieras.

Conclusión

La utilización de un régimen de inducción con basiliximab no brindó una ventaja significativa en los receptores de un trasplante de un donante vivo, con riesgo intermedio, que recibieron terapia inmunosupresora triple con tacrolimús, micofenolato y corticoides. Es necesaria la realización de un estudio controlado y aleatorizado para definir el papel del basiliximab en este grupo de pacientes.

Ref : NEFRO.

Especialidad: Bibliografía - Nefrología