Eficacia y Seguridad de la Ivabradina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sistólica

• TITULO : Eficacia y Seguridad de la Ivabradina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Sistólica
• AUTOR : Pereira-Barretto A
• TITULO ORIGINAL : Addressing Major Unmet Needs in Patients With Systolic Heart Failure: The Role of Ivabradine
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 16(2): 93-101, Abr 2016
• MICRO : A pesar de los grandes avances en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares durante los últimos años, el tratamiento de los síntomas de la insuficiencia cardíaca continúa siendo un desafío. En este contexto, la ivabradina podría colaborar con el control sintomático, y de esta forma, mejorar la calidad de vida y disminuir los desenlaces adversos.

Introducción

Durante los últimos cincuenta años, se experimentaron grandes avances en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares; sin embargo, la insuficiencia cardíaca (IC) es una excepción. Los síntomas, como el aumento de peso, los edemas, la disnea y la fatiga, entre otros, limitan las actividades diarias de los pacientes con IC crónica y aumentan el riesgo de hospitalizaciones agudas.

Actualmente, en los Estados Unidos, ocurren más de 1 millón de admisiones hospitalarias por año como consecuencia de IC, y la mortalidad a 5 años es un 50% mayor que muchas neoplasias, a pesar de las mejoras ocurridas en los últimos 30 años. Los 3 objetivos principales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad de vida mediante la reducción de los síntomas, evitar las hospitalizaciones y prolongar la supervivencia. La mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de la IC se encuentran disponibles hace más de 20 años, e incluyen a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los betabloqueantes y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides. Si bien estas intervenciones, así como los dispositivos incluidos más recientemente, son estrategias útiles para mejorar la supervivencia, la presencia de necesidades insatisfechas es notoria.

La ivabradina representa una estrategia novedosa en el tratamiento de la IC sistólica, la cual podría satisfacer las necesidades insatisfechas. Partiendo de la opinión de especialistas, se realizó la presente revisión de las pruebas clínicas sobre el uso de ivabradina en la IC sistólica, la cual parece aliviar los síntomas y la calidad de vida, disminuir las hospitalizaciones y prolongar la supervivencia.

Efectos de la ivabradina en los síntomas y en la capacidad de ejercicio

Los síntomas de la IC generan limitaciones en las actividades diarias y un aumento en el riesgo de hospitalizaciones, lo que repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Los diuréticos generan alivio sintomático en pacientes con IC con disfunción sistólica mediante sus efectos en la congestión venosa y arterial; sin embargo, no mejoran la supervivencia a largo plazo. Por otro lado, las terapias que sí mejoran la supervivencia, como los IECA, los betabloqueantes, y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, no demostraron ser eficaces en el alivio de los síntomas.

Un total de 415 pacientes con IC crónica estable fueron distribuidos aleatoriamente para recibir carvedilol o placebo en el estudio Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Al evaluar a los pacientes luego de 12 meses no existieron diferencias entre los distintos esquemas terapéuticos en lo que respecta a los resultados de las pruebas de esfuerzo, la prueba de caminata durante 6 minutos, la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) o las escalas de actividad específica. Por lo mencionado, se concluyó que, en lo que respecta a la capacidad de ejercicio y síntomas, el carvedilol no poseía efectos.

En los pacientes tratados con diuréticos, IECA y betabloqueantes, la ivabradina demostró beneficios en el control de los síntomas. Por ejemplo, en el 90% de los pacientes con IC clase funcional de la NYHA II o III y fatiga o disnea, la adición de ivabradina en dosis de 7.5 mg dos veces por día al esquema terapéutico se asoció con un incremento en la capacidad de ejercicio a los 3 meses, al compararlo con placebo. El alivio en los síntomas se tradujo en una mejora en la clase funcional, y se correlacionó con un aumento del 16% en la fracción de eyección del VI (FEVI) y con una reducción del 40% en la concentración del fragmento N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP).

En relación con el estudio CARVedilol, IVAbradine or their combination on exercise capacity in patients with Heart Failure (CARVIVA-HF), se incluyeron a 123 pacientes con IC tratados con dosis máxima de IECA. En este trabajo, se evaluó el efecto de combinar un betabloqueante, el carvedilol, con ivabradina. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos, el primero recibió carvedilol (hasta 25 mg dos veces por día), el segundo, ivabradina (hasta 7.5 mg dos veces por día), y el tercero, una combinación de ivabradina con carvedilol (12.5/7.5 mg dos veces por día). En los 3 grupos de estudio se observó una disminución en la frecuencia cardíaca; sin embargo, la distancia caminada en la prueba de 6 minutos y la prueba de tiempo de ejercicio en la oxigenación miocárdica (MVO2) mejoró solamente en los pacientes tratados con ivabradina y con la combinación de ambos fármacos, pero no se observó un beneficio en el grupo tratado con carvedilol. Del mismo modo, el máximo de VO2, el límite ventilatorio anaeróbico y el índice de fatiga mejoraron significativamente en los pacientes tratados con ivabradina o con la terapia combinada, pero permaneció sin cambios en quienes recibieron carvedilol. De acuerdo a lo mencionado, los autores concluyeron que la ivabradina, sola o en combinación con carvedilol, es más eficaz que el carvedilol en mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con IC tratados con dosis máximas de IECA.

Efecto de la ivabradina en la calidad de vida

El estudio Systolic Heart failure treatment with the I inhibitor ivabradine Trial (SHIFT), incluyó a 1944 pacientes y evaluó la calidad de vida mediante el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. En este trabajo, se demostró que la calidad de vida se correlaciona inversamente con los eventos clínicos. Así, también se registró que la ivabradina se asocia a una mejor calidad de vida, y consecuentemente con una mejor evolución de los pacientes.

El aumento en la capacidad de ejercicio y una disminución de los síntomas pueden ser la causa de la mejor calidad de vida.

Efecto de la ivabradina en las hospitalizaciones por insuficiencia de bomba y muertes

El empeoramiento de una IC, y la consecuente hospitalización, generalmente está precedida por modificaciones en el cuadro clínico. La administración de 7.5 mg dos veces por día de ivabradina mejora la calidad de vida de los pacientes, y consecuentemente, también disminuiría las hospitalizaciones y el riesgo de muerte. Esta situación fue evaluada en el estudio SHIFT en pacientes con IC sistólica, FEVI mayor o igual a 35%, y frecuencia cardíaca mayor de 70 lpm, tratados con la dosis máxima tolerada de betabloqueantes. Este estudio evaluó el agregado de una nueva droga al tratamiento planteado en las normativas, que incluye IECA, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoides.

La combinación de muerte de causa cardiovascular y las admisiones hospitalarias como consecuencia del empeoramiento de una IC fue el criterio principal de valoración del estudio SHIFT. Por otro lado, se consideraron criterios secundarios de valoración a la mortalidad global, la mortalidad cardiovascular, la mortalidad por IC, las admisiones hospitalarias por empeoramiento de la IC, las admisiones hospitalarias globales y las admisiones hospitalarias por causas CV. La cohorte del estudio se conformó por 3268 pacientes que fueron tratados con 7.5 mg de ivabradina dos veces por día, y 3290 pacientes que recibieron placebo. Se observó que un 90% de los pacientes incluidos se encontraba tratado con betabloqueantes, un 92% con IECA o ARA, y un 60% con antagonistas del receptor de mineralocorticoides. Se observó, en los pacientes tratados con ivabradina, una disminución significativa en el criterio principal de valoración. Así, también se observó una disminución del 18% en la tasa de muertes cardiovasculares y admisiones hospitalarias por un empeoramiento de la IC.

Asimismo, se encontró que al agregar ivabradina a la terapia estándar, las admisiones hospitalarias por empeoramiento de la IC se redujeron en un 26%, en comparación con lo observado en pacientes tratados con placebo.

Seguridad y aceptabilidad de la ivabradina

Los efectos adversos graves en el estudio SHIFT ocurrieron con menor frecuencia en los pacientes tratados con ivabradina que en quienes recibieron placebo. Por otro lado, un total de 48 (1%) individuos del grupo tratado con ivabradina asociada al tratamiento recomendado por las normativas, y 10 pacientes que recibieron placebo (menos del 1%), interrumpieron el tratamiento por bradicardia. En lo que respecta a los síntomas visuales, se observó que ocurrieron en 89 y 7 pacientes, tratados con ivabradina y placebo, respectivamente. Además de lo mencionado, la ivabradina demostró ser eficaz y segura en todos los grupos etarios.

Discusión

En el tratamiento de la IC, la ivabradina cumple un papel fundamental, según reconocieron recientemente las normativas europeas y brasileñas, las cuales recomiendan la adición de ivabradina a otras terapias. La inclusión de este agente busca aliviar los síntomas y la calidad de vida, y prevenir las hospitalizaciones y la muerte.

En el estudio Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), el beneficio de los IECA se observó solo en pacientes que fueron hospitalizados al menos una vez en el transcurso del ensayo. Sin embargo, estos agentes continúan formando parte de la estrategia de primera línea en pacientes con IC. Así, también los betabloqueantes se encuentran ampliamente recomendados, a pesar de que en la mayoría de los estudios que evaluaron su efecto los pacientes presentaron entre 82 y 84 latidos por minuto (lpm). Los pacientes con IC, generalmente, presentan una frecuencia cardíaca de 75 lpm o más, y la ivabradina se encuentra autorizada en este grupo de individuos.

El tratamiento con ivabradina puede iniciarse en los primeros días de hospitalización, sin importar la dosis de IECA o de betabloqueantes utilizada. Más aún, en caso de comenzar el tratamiento con betabloqueantes, existen pruebas que sugieren que ambas terapias pueden iniciarse en conjunto.

Igualmente, en Sudamérica, 18 millones de personas padecen enfermedad de Chagas, y del 20 al 30% de estos pacientes presentan IC crónica. La mortalidad anual de pacientes con miocardiopatía chagásica e IC crónica es cercana al 20%. A pesar de lo mencionado, no existen ensayos aleatorizados y a doble ciego que evalúen las estrategias clásicas de tratamiento de la IC en pacientes con enfermedad de Chagas, los cuales deberían realizarse, principalmente con ivabradina.

La ivabradina, además de los beneficios que proporciona en el tratamiento de la IC crónica, se encuentra indicada, en algunos países, para el tratamiento de la angina de pecho crónica estable El estudio MorBidity-mortality EvAlUaTion of the I Inhibitor Ivabradine in patients with coronary disease and left ventricULar dysfunction (BEAUTIFUL) demostró resultados neutros, sin embargo, evaluaciones adicionales sugirieron que la ivabradina podría reducir los desenlaces relacionados con infarto de miocardio y mejorar la función del ventrículo izquierdoen pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) y disfunción del ventrículo izquierdo.

Conclusión

Los autores concluyen que la ivabradina, actualmente, es un componente integral en la terapia de los pacientes con IC, ya que permite satisfacer necesidades insatisfechas tanto en los pacientes como en los médicos. Así, también mencionan que un quinto de los pacientes cumple con los requisitos regulatorios para la prescripción de ivabradina, según demostró un estudio reciente realizado en el Reino Unido. Más aún, si los pacientes conocieran los beneficios de este agente, podrían ser más proclives al tratamiento. Por último, los investigadores refieren que las autoridades del sistema de salud, cuyo objetivo es reducir el costo de la enfermedad, reconocen que el uso de ivabradina en pacientes con IC no solo salva vidas, sino que también es rentable.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología