Eficacia y Seguridad de la Quetiapina en la Población Pediátrica

• TITULO : Eficacia y Seguridad de la Quetiapina en la Población Pediátrica
• AUTOR : Masi G, Milone A, Pisano S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Use of Quetiapine in Children and Adolescents
• CITA : Pediatric Drugs 17(2): 125-140, Abr 2015
• MICRO : datos existentes avalan la eficacia de la quetiapina en adolescentes con trastornos del espectro de la esquizofrenia y manía bipolar. La tolerabilidad a corto y mediano plazo es buena; pero resta determinar la seguridad a largo plazo.

Introducción

El uso de antipsicóticos atípicos de segunda generación (ASG) en niños y adolescentes aumentó en los últimos veinte años. Se utilizan para patologías psiquiátricas como la psicosis, el trastorno bipolar, el trastorno disruptivo y agresivo, el trastorno del espectro autista (TEA) y los trastornos por tics. Su uso se expandió por su aparente mejor perfil de seguridad y tolerabilidad en comparación con los antipsicóticos de primera generación, especialmente con respeto a los síntomas extrapiramidales; aunque hay pocos estudios que hayan realizado comparaciones entre sí en la población pediátrica.

Entre los ASG, la quetiapina es un antagonista del receptor de dopamina D2 de baja afinidad, que recibió la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos para el tratamiento de la esquizofrenia y el trastorno bipolar entre los 13 y los 17 años; mientras que la European Medicines Agency (EMA) la aprobó sólo a partir de los 18 años. La farmacología de la quetiapina de liberación inmediata (LI) se estudió en preadolescentes y adolescentes (10 a 17 años), así como en adultos, y no se hallaron diferencias con respecto a la farmacocinética, la seguridad y la tolerabilidad con el escalonamiento de dosis, lo que indica que no se necesitan ajustes de dosis en la población pediátrica. En cambio, se cuenta con menos información acerca de las propiedades farmacológicas de la quetiapina de liberación prolongada (LP) en niños y adolescentes. Datos recientes indicaron que los niños y adolescentes tienen menos probabilidad de alcanzar una exposición similar luego de la administración de la formulación de quetiapina LP una vez por día o la de quetiapina LI dos veces por día con dosis diarias similares.

El objetivo de esta revisión es presentar la información disponible sobre el uso de la quetiapina en diversas patologías en la población pediátrica; así como los datos importantes que conciernen a la práctica clínica, como la titulación de dosis, la seguridad, la tolerabilidad y el monitoreo de los efectos adversos.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline/Pubmed de los artículos publicados en idioma inglés entre 1999 y diciembre de 2014 sobre el uso de quetiapina en pacientes menores de 18 años con los trastornos psiquiátricos más importantes.

Resultados

Esquizofrenia de inicio temprano

La información proveniente de los estudios existentes, la mayoría de tipo abierto y uno solo aleatorizado, a doble ciego y controlado por placebo, demostró que la quetiapina en dosis de 200 a 800 mg/día mejoró los síntomas psicóticos en los pacientes entre 11 y 17 años con esquizofrenia de inicio temprano. El perfil de seguridad y tolerabilidad fue aceptable, sin efectos adversos graves inesperados. La farmacocinética, la seguridad y la tolerabilidad por escalonamiento de dosis fueron similares a los de la población adulta, lo que indica que no se requieren ajustes de dosis en la edad pediátrica. Algunos ensayos comparativos aleatorizados con risperidona y olanzapina indicaron que la quetiapina parece ser menos eficaz, aunque el perfil de efectos adversos fue más favorable.

Trastorno bipolar

Un único estudio aleatorizado, controlado por placebo con niños y adolescentes con trastorno bipolar fue de gran tamaño e incluyó 277 pacientes de entre 10 y 17 años; los trabajos restantes también fueron aleatorizados y a doble ciego, pero compararon la quetiapina con ácido valproico. Según los resultados de esas investigaciones, la monoterapia con quetiapina en dosis de 400 o 600 mg/día demostró ser superior al placebo y al menos tan eficaz como el ácido valproico, con una mejoría más rápida en el control de los síntomas maníacos a favor de la quetiapina. Algunos datos indican que la quetiapina puede utilizarse aun en preescolares y escolares con trastorno bipolar y en adolescentes con trastornos del estado de ánimo y alto riesgo de trastorno bipolar. La tolerabilidad fue similar a la del ácido valproico; aunque debe prestarse atención al perfil lipídico y al peso.

Depresión bipolar

En dos estudios a doble ciego, controlados por placebo, se evaluó el efecto del tratamiento farmacológico en adolescentes con depresión bipolar. La monoterapia con quetiapina no fue más eficaz que el placebo, aunque las tasas de respuesta elevadas al placebo pudieron haber influido en la interpretación de los resultados. En otro ensayo grande, multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado y controlado por placebo, la quetiapina LP no fue más eficaz que el placebo, con tasas similares de remisión y respuesta, en pacientes ambulatorios de entre 10 y 17 años con trastorno bipolar tipo I o tipo II, con el episodio actual o más reciente de tipo depresivo. El perfil de seguridad de la quetiapina de LP fue congruente con los de los ensayos realizados en adultos y con el de la quetiapina LI en estudios pediátricos. Estas investigaciones no avalan la eficacia de la monoterapia con quetiapina en niños y adolescentes con depresión bipolar, aunque la tasa de respuesta elevada al placebo pudo haber influido sobre los resultados. Los datos de seguridad son congruentes con los estudios sobre otros trastornos psiquiátricos, con un incremento en los niveles de TSH y triglicéridos con respecto al placebo.

Trastorno bipolar y comorbilidad con los trastornos de la conducta disruptiva

No se cuenta con estudios controlados por placebo que hayan evaluado la eficacia de la quetiapina en pacientes con trastorno bipolar con trastornos de la conducta disruptiva como comorbilidad. Las investigaciones existentes, no controladas, indican que la monoterapia con quetiapina puede ser útil en este tipo de casos, con una eficacia similar a la del ácido valproico para la impulsividad y la agresión reactiva.

Trastorno de conducta

El único ensayo aleatorizado, a doble ciego, controlado por placebo que evaluó la eficacia de la quetiapina en adolescentes con trastorno de conducta fue de tipo piloto e incluyó pocos pacientes. Los datos provenientes de esa investigación, y de otras pocas de tipo abierto, indicaron que la quetiapina puede ser una opción posible en la agresión y estabilización de este trastorno después de una buena respuesta al tratamiento agudo. La tolerabilidad es buena. La quetiapina puede ser una opción como terapia adjunta en los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad y agresión, con poca respuesta a la monoterapia con metilfenidato.

Trastorno del espectro autista

Los pocos estudios existentes, de tipo abierto y de escaso tamaño, no encontraron una superioridad de la quetiapina sobre los otros tratamientos farmacológicos disponibles para lostrastornos del espectro autista, como risperidona y aripiprazol.

Trastorno límite de la personalidad

Sólo un estudio prospectivo, de tipo abierto, pequeño, evaluó la eficacia de la quetiapina como terapia adyuvante en niños y adolescentes con trastorno límite de la personalidadrefractario a los inhibidores selectivos de la recaptación se serotonina, con síntomas de depresión, agresión, irritabilidad y tendencias suicidas, con resultados promisorios durante las 24 semanas que duró la investigación. Los efectos adversos como boca seca, somnolencia y fatiga fueron transitorios y se resolvieron espontáneamente. Dada la escasez de datos que avalen el tratamiento farmacológico en adolescentes con trastorno límite de la personalidad, la quetiapina puede ser una opción posible, por su buen perfil de seguridad en comparación con otros ASG, especialmente en lo referido al peso y la sedación.

Trastorno por tics y síndrome de Tourette

Sólo ensayos de tipo abierto, con pocos pacientes, evaluaron la eficacia de la quetiapina en niños y adolescentes con trastorno por tics o síndrome de Tourette, con resultados promisorios. Sin embargo, las pruebas disponibles avalan una mayor eficacia para estos trastornos de otros ASG como la risperidona y el aripiprazol.

Posibles vías neuroquímicas involucradas durante el tratamiento con quetiapina

En algunos estudios se evaluaron las posibles vías neuroquímicas involucradas en el efecto terapéutico de la quetiapina en adolescentes con depresión bipolar. Sólo los niveles de N-acetilcisteína (NAC) luego del tratamiento, pero no los basales en la corteza del cíngulo anterior (CCA), se asociaron con respuesta a la quetiapina en adolescentes con depresión bipolar. En una investigación que utilizó espectroscopia por resonancia magnética se demostró que los pacientes con manía con remisión bajo el tratamiento con quetiapina presentaron patrones distintos en la concentración basal de NAC prefrontal, con una disminución en los niveles luego del tratamiento en la CCA, que posiblemente se relacionen con un efecto de la medicación sobre el metabolismo neuronal. Estos datos avalan la probabilidad de que los efectos terapéuticos de la quetiapina involucren efectos metabólicos sobre las regiones prefrontales específicas. Se cree que la conducta agresiva puede asociarse con disfunciones en la red de regulación del estado de ánimo como la corteza orbitofrontal, la CCA y la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Los datos obtenidos con resonancia magnética funcional indicaron que la quetiapina aumentó la conectividad funcional de la CCA y la corteza prefrontal dorsolateral izquierda con la amígdala durante la agresión; mientras que se redujo el acoplamiento entre la corteza orbitofrontal y la amígdala. Estos resultados indican un modelo neurobiológico para los efectos contra la agresividad de la quetiapina, mediante la modulación de las redes prefrontales y la amígdala.

Consideraciones sobre la seguridad y las estrategias para la titulación de la quetiapina

Los datos existentes indican que la quetiapina tiene un perfil de seguridad bastante bueno, con una baja tasa de interrupción del tratamiento; aunque la mayoría de los estudios fueron de corto plazo, con una duración promedio de ocho semanas. La información a corto plazo es insuficiente para evaluar los efectos sobre el riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular. Además, hay hallazgos incongruentes entre las investigaciones referidas al aumento de peso y el perfil metabólico, por lo cual es necesario un control estricto del incremento del peso, del perfil lipídico y de la función tiroidea. Las tasas de hiperprolactinemia y de síntomas extrapiramidales fueron bajas en los ensayos; mientras que puede producirse sedación con la titulación más rápida. Hay normas y recomendaciones basadas en la evidencia para el monitoreo de las complicaciones metabólicas y neurológicas asociadas con el uso crónico de los ASG y de los eventos adversos en los niños, por las posibles consecuencias a largo plazo.

Los adolescentes pueden requerir una titulación rápida de la quetiapina al mismo nivel de dosis o aun más altas que los adultos, para el logro de una respuesta clínica óptima. Sin embargo, hay controversias en cuanto a la mejor estrategia para la titulación de este agente. La titulación lenta (25 a 50 mg cada 1 a 3 días) puede recomendarse cuando la condición clínica lo permite y esta estrategia minimiza los efectos sedativos y mejora la adhesión terapéutica. La titulación rápida se considera una estrategia segura cuando la gravedad de la sintomatología requiere una acción rápida. Con esta estrategia, la sedación se informó en hasta un 50% de las personas durante la primera semana, pero disminuyó con el transcurso de las semanas; mientras no se produjeron alteraciones en la presión arterial o síntomas extrapiramidales.

Conclusión

Los datos existentes avalan la eficacia de quetiapina en adolescentes con trastornos del espectro de la esquizofrenia y manía bipolar. La tolerabilidad a corto y mediano plazo es buena; pero resta determinar la seguridad a largo plazo. Deben monitorearse los efectos sobre el peso y metabólicos, especialmente el perfil lipídico.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Psiquiatría