Eficacia y Seguridad de la Tetrabenazina en la Discinesia Tardía

• TITULO : Eficacia y Seguridad de la Tetrabenazina en la Discinesia Tardía
• AUTOR : Pedrós Roselló A, Barberán Navalón M, Sorribes Molina G
• TITULO ORIGINAL : Discinesia Tardía y Rápida Respuesta Clínica a Tetrabenazina. A Propósito de un Caso
• CITA : Psiquiatría Biológica 20(4): 75-77 2013
• MICRO : El enfermo presentado en esta ocasión y los datos en conjunto sugieren que la tetrabenazina sería una buena alternativa para el tratamiento de la discinesia tardía, asociada con el uso de neurolépticos. No obstante, los efectos adversos pueden complicar su utilización.

Introducción

Los movimientos anormales involuntarios coreoatetósicos son la principal característica clínica de la discinesia tardía (DT). Los movimientos, estereotipados y repetitivos, suelen afectar la boca, la lengua, el tronco o las extremidades; por lo general aparecen meses después de comenzado el tratamiento con agentes neurolépticos, con una incidencia del 5% en el primer año y del 20% al 26% en los primeros cinco años. La edad por encima de los 40 años, la exposición prolongada a neurolépticos incisivos y la utilización de preparados de depósito son algunos de los factores que predisponen a la aparición de DT. La hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos, el daño de las neuronas gabaérgicas y la formación de radicales libres del metabolismo de las catecolaminas son algunos de los mecanismos fisiopatogénicos posiblemente involucrados en la DT.

La utilización de dosis mínimas de neurolépticos, el cambio por otro agente y la utilización de fármacos gabaérgicos, como el clonazepam, el valproato, la vigabatrina y el baclofeno, suelen ser los primeros pasos terapéuticos en los pacientes con DT. Estos enfermos también suelen ser tratados con vitamina E, un antioxidante.

La tetrabenazina es un fármaco que se utiliza desde hace un tiempo en estos casos; la droga se asocia con depleción de la dopamina y otras monoaminas, por ejemplo serotonina y noradrenalina, en el sistema nervioso central.

Los estudios in vitro mostraron que la tetrabenazina es un inhibidor selectivo del transporte de monoaminas hacia el interior de las vesículas neuronales presinápticas, como consecuencia de la unión reversible y de corta duración a la proteína VMAT (transportador vesicular de monoaminas).

La afinidad de la tetrabenazina es mayor para los VMAT2, localizados fundamentalmente en el SNC, en comparación con los VMAT1. El principal metabolito de la tetrabenazina –dihidrotetrabenazina– tiene una afinidad similar, pero una selectividad aun mayor por la proteína VMAT2, de modo que podría ser el agente de mayor importancia terapéutica. La tetrabenazina atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa especialmente en el núcleo estriado. El fármaco se utiliza en los pacientes con ciertos trastornos del movimiento, como la corea de Huntington, las distonías, el síndrome de Gilles de la Tourette y, más recientemente, la DT. Sin embargo, el parkinsonismo, la depresión y la sedación son efectos adversos frecuentes en el contexto del tratamiento con tetrabenazina, sobre todo cuando se utilizan dosis superiores a los 100 mg diarios. Incluso así, algunos enfermos responden muy bien al tratamiento con tetrabenazina; en 9 de 11 estudios prospectivos y retrospectivos en pacientes con DT se refirieron resultados favorables.

En la presente ocasión se presenta el caso de un enfermo con trastorno esquizofrénico y DT, tratado satisfactoriamente con tetrabenazina.

Descripción del caso

El paciente de 57 años asistió voluntariamente y de manera programada a la unidad de agudos de psiquiatría, por agravamiento de la DT. El enfermo tenía diagnóstico de trastorno esquizofrénico paranoide desde más de 25 años antes, con ideas delirantes de control e influencia, persecución y perjuicio, difusión e inserción del pensamiento y alucinaciones visuales, auditivas y cenestésicas. El paciente había sido internado en varias oportunidades por presentar descompensaciones psicóticas. Durante años fue tratado con neurolépticos de depósito por la escasa adhesión a la terapia.

Entre los antecedentes personales se destaca la hepatitis por virus C, la adicción a drogas ilícitas y la DT, de cinco años de evolución, progresiva, incapacitante y con mala respuesta clínica a los distintos tratamientos indicados, como clonazepam, quetiapina, disminución de la dosis del neuroléptico por vía oral e interrupción del tratamiento con el neuroléptico por vía parenteral.

Durante la internación anterior, el enfermo había sido tratado con tetrabenazina en dosis de 25 mg por día, con buena tolerancia y respuesta clínica parcial. Sin embargo, el paciente interrumpió la terapia por efectos secundarios. Al momento de la consulta utilizaba únicamente olanzapina, en dosis de 15 mg por día, y diazepam a demanda.

El examen físico no reveló psicosis aguda, pero sí agravamiento importante de la DT. El paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador; no presentaba deficiencia cognitiva relevante. Los movimientos coreoatetósicos afectaban predominantemente el tronco y las extremidades superiores e inferiores; el paciente también presentaba movimientos discinéticos de la boca y la lengua. Se indica nuevamente tratamiento con tetrabenazina, en dosis de 75 mg por día, con mejoría sintomática franca a las 48 horas de su inicio. Sin embargo, aparece sedación excesiva, torpeza psicomotora y sialorrea, motivo por el cual la dosis de tetrabenazina se redujo a la mitad y la de olanzapina, a 5 mg por día. El tratamiento con diazepam se interrumpió de manera transitoria. Se agregó zolpidem, en dosis de 10 mg, para el insomnio, y ácido fólico. Una vez en su domicilio, el paciente interrumpe por iniciativa propia el tratamiento con tetrabenazina; los síntomas de la DT reaparecen poco después.

Discusión

La tetrabenazina se utiliza para el tratamiento de distintos trastornos hipercinéticos del movimiento; en la DT asociada con la utilización de antagonistas dopaminérgicos, la tetrabenazina es la droga más eficaz.

La DT, una manifestación extrapiramidal vinculada con el uso de neurolépticos, es sumamente frecuente; ocasionalmente es irreversible. La edad, el sexo, el tipo de antipsicótico, la duración del tratamiento y la enfermedad de base son algunos de los factores que predisponen a la aparición de DT. Aunque la etiología precisa se desconoce, se estima que obedece a una vulnerabilidad genética y a la disminución de la reserva funcional, por los efectos dopaminérgicos.

En la literatura médica sólo se han referido unos pocos pacientes con DT tratados con tetrabenazina; los resultados, sin embargo, han sido alentadores.

El abordaje terapéutico del enfermo descrito en la presente ocasión incluyó varias medidas: la disminución de la dosis del antipsicótico por vía oral, el reemplazo de éste por otro fármaco, asociado con menor incidencia de síntomas extrapiramidales, y la interrupción del antipsicótico de depósito. La escasa respuesta a todas estas medidas motivó la indicación de tetrabenazina, en dosis bajas iniciales y con aumentos graduales hasta los 75 mg por día. A las 48 horas de comenzado el tratamiento se constató una mejoría clínica franca. Sin embargo, los efectos adversos referidos por el enfermo –sedación, torpeza psicomotora y sialorrea– motivaron la reducción de la dosis de la tetrabenazina y de los restantes fármacos utilizados a la mitad. Las medidas adoptadas permitieron que el enfermo persistiera libre de síntomas durante el mes posterior al alta. Sin embargo, en los meses siguientes, el paciente interrumpió voluntariamente la terapia con tetrabenazina, con lo cual la sintomatología de la DT reapareció de manera rápida e incapacitante.

Los autores destacan que la evolución del enfermo presentado en esta ocasión coincide con la mayoría de los casos existentes en la literatura. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo, con la inclusión de 149 enfermos, el tratamiento con tetrabenazina durante 2.3 años en promedio se asoció con mejoría sintomática sustancial en el 83.5% de los casos. Los datos en conjunto, concluyen, son sumamente alentadores en términos de la utilidad de la tetrabenazina como agente de primera línea para la terapia de la DT. El precio elevado y los efectos adversos, potencialmente graves, son desventajas importantes para tener en cuenta. Los estudios futuros ayudarán a establecer conclusiones firmes en este contexto.

Especialidad: Bibliografía - Neurología