Eficacia y Seguridad de las Distintas Modalidades Terapéuticas para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• TITULO : Eficacia y Seguridad de las Distintas Modalidades Terapéuticas para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
• AUTOR : Salisbury-Afshar E
• TITULO ORIGINAL : ADHD Interventions in Children Younger Than Six Years
• CITA : American Family Physician 88(4): 266-268, Ago 2013
• MICRO : En los niños de menos de 6 años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el entrenamiento conductual de los padres es eficaz y seguro y debería considerarse, casi siempre, como estrategia terapéutica de primera línea. La información en conjunto sugiere que el metilfenidato es eficaz; sin embargo, con frecuencia se asocia con efectos adversos que motivan la interrupción del tratamiento.

El problema clínico

En los pacientes de menos de seis años con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), uno de los principales interrogantes tiene que ver con los beneficios y los efectos adversos asociados con las distintas modalidades de tratamiento. La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) lleva a cabo el Effective Health Care Program con la finalidad de responder ésta y otras preguntas y de optimizar la atención médica.

Respuesta basada en la evidencia

El entrenamiento conductual de los progenitores es eficaz en los niños de menos de 6 años con trastornos disruptivos del comportamiento y síntomas de TDAH; esta modalidad terapéutica no se asocia con efectos adversos. El número de sesiones se asocia, de manera directa, con la magnitud de la mejoría en el comportamiento de los hijos. Los estudios a largo plazo sugieren que los beneficios persisten, al menos, hasta los seis meses; en algunos de ellos, la eficacia se mantuvo hasta los dos años.

El metilfenidato es un agente psicoestimulante, eficaz para el tratamiento de los síntomas de TDAH en los niños en edad preescolar. Sin embargo, con frecuencia se asocia con efectos adversos. Por el momento, la evidencia en relación con las intervenciones escolares es limitada; lo mismo ocurre para otros tratamientos farmacológicos. La eficacia y la seguridad a largo plazo, asociadas con el tratamiento farmacológico, en preescolares y en niños de más de 6 años tampoco se conocen con precisión.

Aspectos prácticos

El TDAH se caracteriza por la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), los síntomas deben aparecer antes de los 12 años y manifestarse en, al menos, dos ámbitos, por ejemplo en el hogar y en la escuela. Se estima que el 2% al 6% de los niños preescolares reúnen los criterios diagnósticos de TDAH.

Los niños de menos de 6 años con TDAH por lo general presentan conducta oposicionista, rabietas y agresión. En estos casos puede considerarse el diagnóstico más amplio de trastorno disruptivo del comportamiento, el cual incluye el trastorno oposicionista desafiante y los trastornos de la conducta asociados con el TDAH. Cada vez se presta mayor atención a la identificación de los niños de menos edad con TDAH, de manera de poder iniciar tempranamente el tratamiento y evitar las complicaciones académicas y sociales de esta enfermedad.

La AHRQ identificó 28 trabajos clínicos controlados; concluyó que el entrenamiento conductual de los padres es eficaz en los niños de menos de 6 años con trastorno disruptivo del comportamiento; en ocho de esos estudios se comprobaron mejoras importantes de los síntomas de TDAH. El asesoramiento y el entrenamiento de los padres se realizaron con cuatro programas estandarizados, el Triple P (Positive Parenting Program), el Webster-Stratton Incredible Years Parenting Program, la Parent-Child Interaction Therapy y el New Forest Parenting Programme. Si bien sólo este último se creó específicamente para el entrenamiento de los padres de niños con TDAH, los cuatro programas mencionados se diseñaron con el objetivo de ayudar a los progenitores a desarrollar diversas estrategias para hacer frente a los trastornos del comportamiento de sus hijos; todos ellos incluyen esencialmente los mismos elementos terapéuticos, ya que incorporan recursos relacionados con recompensas, sin castigos.

Las escalas referidas por los padres revelaron mejorías significativas en los grupos de intervención, en comparación con los grupos control (diferencia promedio estandarizada [DPE] de -0.68, es decir un efecto moderado a amplio). Los hijos de los adultos que realizaron un mayor número de sesiones fueron los que presentaron la mejor evolución, en términos de los trastornos del comportamiento. Ocho estudios de extensión a largo plazo, incluidos en la revisión de la AHRQ, sugirieron que los beneficios asociados con el entrenamiento de los padres podrían mantenerse hasta por dos años. Este tipo de terapia no se asocia con ningún efecto adverso.

Once ensayos incluidos en la revisión de la AHRQ evaluaron la eficacia de los fármacos psicoestimulantes en niños de menos de 6 años con TDAH. En todos se refirieron mejoras sintomáticas francas. Sin embargo, cabe advertir que todos los estudios incluyeron muestras limitadas de pacientes y que tuvieron períodos cortos de seguimiento, de sólo días a semanas.

Se identificó un único trabajo clínico de buena calidad en el cual se analizaron la eficacia y seguridad del metilfenidato para el tratamiento del TDAH en los niños de menos de 6 años. En elPreschool ADHD Treatment Study se incluyeron 303 pacientes, 114 de los cuales fueron asignados al tratamiento farmacológico. Los autores del estudio concluyeron que el metilfenidato es eficaz para el tratamiento de los síntomas de TDAH en los enfermos de menos de 6 años (DPE de -0.83, efecto importante). Sin embargo, el 30% de los niños presentó efectos adversos moderados a graves, entre ellos crisis emocionales, de comportamiento y pensamientos repetitivos, dificultades para conciliar el sueño, disminución del apetito e irritabilidad. Globalmente, el 11% de los pacientes debió interrumpir el tratamiento por efectos adversos; los trastornos emocionales y la irritabilidad fueron los efectos adversos que, con mayor frecuencia, motivaron el abandono de la terapia. Asimismo, la fase de seguimiento del estudio puso de manifiesto una reducción en los índices de crecimiento anual en los niños tratados con metilfenidato.

En ningún estudio se comparó la eficacia del entrenamiento psicológico de los padres, respecto del tratamiento con metilfenidato; por lo tanto, en todos los casos, los profesionales deben discutir ampliamente los beneficios y los riesgos asociados con las distintas modalidades de terapia. En este contexto, las intervenciones psicológicas, por su eficacia y seguridad, podrían considerarse casi siempre como la primera opción terapéutica, en los niños de menos de 6 años con TDAH.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Pediatría