Eficacia y Seguridad de las Inyecciones Intraarticulares Repetidas de Acido Hialurónico

• AUTOR : Scali JJ
• TITULO ORIGINAL : Intra-Articular Hyaluronic Acid in the Treatment of Osteoarthritis of the Knee: A Long Term Study
• CITA : European Journal of Rheumatology and Inflammation 15(1):57-62, 1995
• MICRO : En los enfermos con artrosis de rodilla, la aplicación intraarticular de 5 ciclos de 5 inyecciones semanales de ácido hialurónico cada uno se asocia con alivio sintomático significativo, sin efectos adversos de consideración.

Introducción

Si bien los mecanismos que participan en los primeros estadios de la artrosis no se conocen con precisión, en las etapas intermedias y tardías de la enfermedad, la destrucción progresiva del cartílago articular y la exposición del hueso subcondral tienen una importancia fisiopatogénica decisiva. El dolor es el síntoma que más trastornos ocasiona a los enfermos; el derrame articular y la disminución de la movilidad de la articulación son otras manifestaciones clínicas comunes de la artrosis.

Los analgésicos sólo son útiles para el alivio del dolor; en cambio, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen el síntoma y suprimen la inflamación, de modo tal que representan la opción ideal para el tratamiento a corto plazo. Sin embargo, estos agentes se asocian con efectos adversos graves que limitan su utilidad, especialmente en los sujetos de edad avanzada. Diversos estudios revelaron también que los AINE ejercen efectos nocivos sobre el metabolismo del cartílago articular.

Los corticoides intraarticulares se utilizan con frecuencia en los enfermos con artrosis de rodilla (AR); esta opción podría ser particularmente ventajosa en los pacientes con una reacción inflamatoria aguda articular y en los sujetos que requieren el alivio rápido del dolor. La tendinitis y la bursitis, comúnmente asociadas con la artrosis, también pueden mejorar con esta estrategia. Cabe destacar que la disminución del dolor, en ocasiones, puede motivar la utilización excesiva de la articulación comprometida y, secundariamente, agravar el deterioro del cartílago articular. Por estos motivos, las inyecciones repetidas de corticoides intraarticulares no parecen ser una estrategia terapéutica apropiada; en caso necesario, éstas deben aplicarse una vez cada 3 meses o a intervalos más prolongados.

El ácido hialurónico (AH) se comercializa en ampollas de 2 ml, con 20 mg de AH, para la aplicación intraarticular en los enfermos con AR o artrosis de cadera. Al momento del presente estudio (1995), este producto había sido introducido en el mercado farmacéutico de la Argentina. Los estudios clínicos realizados en Europa confirmaron la eficacia del tratamiento con AH a corto (un mes) y a largo plazo (2 a 6 meses); el preparado es muy bien se tolerado. Sin embargo, en los trabajos realizados hasta el momento del presente estudio sólo se había analizado la eficacia de una única aplicación. El objetivo del presente estudio, por lo tanto, fue determinar la eficacia y seguridad de las aplicaciones repetidas de AH en enfermos con AR.

Pacientes y métodos

La investigación, de diseño abierto, tuvo por finalidad determinar la eficacia y el perfil de seguridad a largo plazo (30 meses) de las inyecciones repetidas de AH en pacientes con AR dolorosa. Los hombres y mujeres incluidos debían presentar AR confirmada por radiología (criterios de Altman). La gravedad de la artrosis se cuantificó en escalas de 3 puntos (un punto = artrosis leve; 3 puntos = artrosis grave). Fueron excluidos los pacientes con artritis degenerativa o con otras enfermedades articulares (sinovitis, enfermedad de Paget, enfermedad de Sudeck o traumatismos recientes). Tampoco se incluyeron los enfermos que habían recibido tratamientos intraarticulares en los 6 meses previos al estudio.

Los participantes fueron tratados con inyecciones semanales de AH (20 mg en forma de hialuronato sódico) durante 5 semanas consecutivas; el esquema se repitió cada 6 meses durante 2 años, de modo tal que cada enfermo recibió, en total, 25 inyecciones intraarticulares de AH.

Antes de aplicación, 90 días después de la última inyección de cada ciclo, antes del esquema terapéutico siguiente y al final del estudio se determinó la eficacia clínica mediante la evaluación del dolor espontáneo con escalas visuales analógicas de 100 mm de Huskisson, del dolor en reposo, del dolor nocturno, del dolor a la palpación y del dolor con el movimiento (estos parámetros se evaluaron con escalas de 4 puntos: 0 = ausencia de dolor; 3 = dolor grave), del derrame articular, de la circunferencia suprapatelar, de la demanda de fármacos analgésicos, de la rigidez matutina, de la extensión articular y de la flexión y la extensión máximas. Cada 6 meses se realizaron radiografías de la articulación. Se tuvieron en cuenta los efectos adversos.

Las modificaciones en la intensidad del dolor, en la rigidez matutina y en el derrame articular se analizaron con pruebas de la t y de la U de Mann-Whitney. La relación entre las distintas categorías se analizó con pruebas de chi al cuadrado. Los valores promedio de dos variables o más se compararon con modelos ANOVA y MANOVA, con el método de Bonferroni. Los datos no paramétricos se analizaron con pruebas de Friedman.

Resultados

La muestra para el análisis abarcó a 75 hombres y mujeres de 55.2 y 62 años en promedio, respectivamente. Todos los enfermos presentaron AR confirmada en la radiografía. Nueve, 46, 15 y 5 pacientes tuvieron enfermedad en estadio 1, 2, 3 y 4 según la clasificación de Altman, en ese orden. La enfermedad articular tuvo una duración promedio de 5.8 años. Todos los participantes completaron el protocolo. No se registraron efectos adversos graves.

Los valores basales promedio para el criterio principal de valoración, es decir, para el dolor espontáneo, fueron de 65 mm en las mujeres y de 63 mm en los hombres. El síntoma disminuyó significativamente a los 6 meses del primer ciclo de tratamiento (p < 0.001); el alivio persistió a lo largo de toda la investigación. Los valores promedio del dolor espontáneo, al final del estudio, reflejaron una mejoría del 55% (p < 0.001).

Los criterios secundarios de valoración también mejoraron considerablemente a los 6 meses del primer ciclo de terapia; la mejoría persistió hasta el final de la investigación.

La mayoría de los enfermos refería dolor nocturno y con los movimientos de intensidad leve a moderada. Sin embargo, 20 pacientes tenían dolor nocturno intenso y 15 manifestaron dolor intenso con los movimientos. Ambos síntomas disminuyeron considerablemente después del primer ciclo de terapia; el alivio se mantuvo hasta el final del estudio. Sólo 4 y 2 enfermos refirieron dolor nocturno intenso y dolor intenso con los movimientos, después del primer ciclo de terapia. Al final del estudio, 22 sujetos se encontraban libres del dolor nocturno, 16 pacientes refirieron la ausencia del dolor en reposo, 14 enfermos no presentaban dolor a la palpación y 6 dejaron de presentar dolor con los movimientos.

Se registraron diferencias significativas entre los valores basales y finales para la flexión y la extensión articular (p < 0.05). Al inicio, 35 enfermos presentaron derrame articular; el número se redujo después del primer ciclo de tratamiento. La mejoría persistió durante el transcurso del estudio, de modo tal que hacia el final de éste sólo 5 enfermos (todos ellos con AR en estadio 4) presentaban derrame articular (p < 0.05). Incluso en los pacientes en los que el derrame articular persistió, el volumen aspirado de la articulación, al final de la investigación, fue sustancialmente inferior respecto del obtenido al inicio del estudio.

La circunferencia suprapatelar se redujo en forma significativa hacia el final del estudio (p < 0.001 en las mujeres y p < 0.05 en los hombres). El 80% de los pacientes presentó mejoría de la rigidez matutina en el transcurso de la investigación; el alivio fue particularmente notable después de la tercera inyección del primer ciclo de terapia. La necesidad de utilización de medicación de rescate se redujo en relación con la aplicación de AH: al inicio, el 40% de los enfermos utilizaba paracetamol (el único analgésico permitido durante el protocolo), en comparación con el 5% al final del estudio.

Las referencias de los profesionales y de los pacientes, en términos de las mejorías asociadas con la terapia, por lo general, coincidieron: fueron favorables en ambos casos a partir del día 21, con mejorías adicionales posteriores. Después del primer ciclo de 5 aplicaciones de AH, el 60% de los enfermos presentó una respuesta buena o muy buena. El porcentaje aumentó a 88% al final del estudio; las diferencias fueron significativas respecto de los valores de inicio (p = 0.05). En el 12% de los enfermos no se comprobó alivio sintomático.

No se registraron efectos adversos graves, locales o sistémicos después de las inyecciones repetidas de AH. Cinco enfermos refirieron dolor local luego de la aplicación intraarticular; la molestia no duró más de 72 horas y no motivó la interrupción del tratamiento en ningún caso.

Discusión

La información en conjunto indicó que el AH se asocia con alivio significativo de los síntomas y de la movilidad de la articulación en los enfermos con AR. El beneficio no es inmediato, tal como sucede con la inyección de corticoides, pero es importante después de la tercera aplicación. Además, a diferencia del tratamiento con corticoides, la eficacia asociada con la terapia con AH persiste después de interrumpido el tratamiento (entre 2 y 6 meses en la mayoría de los estudios). Según la International League for Association against Rheumatism, el AH se clasifica como un fármaco de acción lenta (symptomatic slow acting drug for osteoarthritis). Diversos estudios sugirieron que el AH no sólo tiene propiedades lubricantes, sino que ejerce efectos analgésicos y antiinflamatorios. También, permite la normalización de la viscoelasticidad del líquido sinovial e induce la reparación del cartílago articular. De esta forma, la articulación recupera la funcionalidad.

En el presente estudio se confirmó la eficacia del AH en términos de la mejoría del dolor y de la movilidad articular; los beneficios persistieron hasta 6 meses de finalizado cada ciclo. La rigidez matinal y el derrame articular también disminuyeron sustancialmente en los enfermos tratados con AH. La mejoría del dolor nocturno es una ventaja importante para tener en cuenta, ya que este síntoma se asocia con deterioro significativo de la calidad del sueño y del estado de ánimo.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indicaron que las aplicaciones repetidas intraarticulares de AH son seguras y eficaces; por lo tanto, esta alternativa terapéutica podría ser particularmente válida para los enfermos con AR.

Ref : TRAUMA, REUMATO, HYALART.

Especialidad: Bibliografía - Reumatología - Traumatología