Eficacia y Seguridad de los Antagonistas de la Aldosterona en los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Fracción de Eyección Reducida

• AUTOR : Hernández A, Mi X, Curtis L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Associations Between Aldosterone Antagonist Therapy and Risks of Mortality and Readmission Among Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
• CITA : JAMA 308(20):2097-2107, Nov 2012
• MICRO : En estos enfermos, el tratamiento con antagonistas de la aldosterona no mejora los índices de mortalidad ni de reinternación por complicaciones cardiovasculares. En cambio, reduce el riesgo de reinternaciones por insuficiencia cardíaca entre los sujetos de edad avanzada.

Introducción

Actualmente, se dispone de diversos fármacos de eficacia comprobada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida. Los antagonistas de la aldosterona (AA), espironolactona y eplerenona, son particularmente útiles en estos enfermos; en dos trabajos previos, estos fármacos se asociaron con reducción de la mortalidad de 24% a 30% y del índice de reinternaciones por IC de alrededor de 40%. No obstante, estos agentes siguen siendo poco utilizados, posiblemente porque se tienen dudas acerca de su seguridad fuera del contexto de los estudios clínicos y especialmente en los pacientes con alto riesgo de presentar hiperpotasemia; por ejemplo, los sujetos de edad avanzada, con diabetes o con enfermedad renal crónica y los pacientes tratados con otros antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El Comparative Effectiveness of Therapies for Heart Failure (COMPARE-HF) fue diseñado con el propósito de evaluar la eficacia y seguridad de los AA, luego del alta, en pacientes de edad avanzada internados por IC.

Pacientes y métodos

Los datos se obtuvieron a partir del American Heart Association’s Get With the Guidelines-Heart Failure y de los US Centers for Medicare & Medicaid Services. El primero de estos registros se creó con la finalidad de mejorar la asistencia de los enfermos con IC.

Fueron evaluados pacientes internados con diagnóstico principal de IC o aquellos que presentaron IC durante su permanencia en el hospital; los diagnósticos se identificaron con la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). El registro también proporciona información sobre las características demográficas, los antecedentes clínicos, los datos del laboratorio al momento de la internación, las contraindicaciones para los fármacos y los agentes indicados al momento del alta. Los enfermos evaluados debían tener 65 años o más y fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o más baja o disfunción sistólica moderada a grave del ventrículo izquierdo, establecida cualitativamente. Además, debían tener niveles séricos de creatinina al momento del alta de 2.5 mg/dl o menos en los hombres y de 2.0 mg/dl o más bajos en las mujeres. Fue requisito que los enfermos no hubieran recibido AA con anterioridad a la internación índice. Los parámetros evolutivos consistieron en la mortalidad por cualquier causa, la reinternación por enfermedad cardiovascular e IC a los 3 años y la reinternación por hiperpotasemia a los 30 días y al año. Se calculó el intervalo libre de eventos. En los análisis se estudiaron subgrupos de enfermos en función de la edad, el sexo, la etnia, la etiología de la IC, la presencia o ausencia de diabetes, el tratamiento con digoxina y los niveles del péptido natriurético tipo B. También, se tuvieron en cuenta las comorbilidades, los parámetros bioquímicos, los signos vitales al momento de la internación y el tratamiento indicado al momento del alta. Las diferencias entre los grupos de terapia se evaluaron con pruebas de chi al cuadrado y de la t; también se calcularon las diferencias estandarizadas. Se comparó la incidencia acumulada sin ajuste para cada una de las variables evolutivas a los 30 días, al año y a los 3 años; la supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier. Las diferencias entre los grupos en la frecuencia de reinternación se analizaron con pruebas de Gray. Se aplicaron métodos de ponderación por probabilidad inversa de tratamiento en los cuales el uso de AA fue la variable dependiente, en tanto que las características basales fueron las variables independientes. Las asociaciones entre los parámetros evolutivos y el tratamiento se determinaron con modelos proporcionales de Cox.

Resultados

Se identificaron 40 744 enfermos de 65 años o más; 25 064 de ellos tuvieron IC confirmada y 7 553 presentaron indicaciones para el tratamiento con AA. Los 5 887 pacientes que no habían recibido dichos agentes con anterioridad fueron aptos para el presente análisis. Mil setenta enfermos fueron tratados con AA, al momento del alta. Estos pacientes, por lo general, fueron más jóvenes (77.3 años en comparación con 80.3 años en los sujetos que no recibieron AA) y de sexo masculino (63.8% respecto de 41.3%, en el mismo orden). Además, presentaron con mayor frecuencia IC isquémica (74.2% y 59.5%, respectivamente). Asimismo, los enfermos que recibieron AA tuvieron insuficiencia renal menos grave y fracción de eyección del ventrículo izquierdo más baja; el uso de digoxina y diuréticos de asa también fue más común en estos pacientes.

Los índices de mortalidad por cualquier causa (49.9% y 51.2%; p = 0.62; hazard ratio [HR] de 1.04, p = 0.32) y de reinternación por complicaciones cardiovasculares a los 3 años (63.8% y 63.9%; p = 0.65; HR de 1.0; p = 0.94) fueron semejantes en los enfermos tratados con AA y los pacientes que no recibieron AA. La incidencia acumulada de arritmias fue de 5.4% y 3.9% (p = 0.05), en tanto que la frecuencia de internación programada para la colocación de marcapasos fue de 6.5% y 4.2% (p = 0.002) en los enfermos tratados y no tratados con AA, respectivamente. En cambio, la incidencia acumulada de reinternación por IC fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron AA (38.7% en comparación con 44.9% en los enfermos no tratados; p < 0.001; HR de 0.87; p < 0.02).

Los índices de reinternación por hiperpotasemia a los 30 días y al año fueron de 2.9% y 1.2% (p < 0.001) y 8.9% en comparación con 6.3% (p = 0.002), significativamente más altos en los enfermos dados de alta con AA. Sin embargo, la hiperpotasemia rara vez fue un diagnóstico primario. Los enfermos que recibieron AA fueron medicados con mayor frecuencia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina, diuréticos y digoxina.

En los modelos sin ajuste, el tratamiento con AA se asoció con menor riesgo de reinternación por IC, pero con mayor riesgo de una nueva internación por hiperpotasemia, arritmia o para la colocación de un marcapasos. En los modelos de ponderación por probabilidad inversa, no se observaron diferencias significativas entre la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad por complicaciones cardíacas entre los dos grupos. En dichos modelos, sin embargo, el riesgo de reinternación por IC fue sustancialmente más bajo en los enfermos que recibieron AA. Los índices de nuevas internaciones por hiperpotasemia, en el transcurso de los 30 días y el año posteriores al alta, fueron más elevados en los pacientes tratados con AA (HR de 2.54, IC de 95%: 1.51 a 4.29; p < 0.001 y HR de 1.50, IC 95%: 1.23 a 1.84; p < 0.001). En los modelos con ajuste según la prescripción de otros fármacos, los resultados fueron los mismos.

El tratamiento con AA redujo el riesgo de mortalidad y de reinternaciones por IC o complicaciones cardiovasculares en los sujetos de más de 80 años. Asimismo, se constató una interacción significativa con la digoxina en términos de la probabilidad de una nueva internación por causas cardiovasculares.

Discusión

Los hallazgos de este estudio no revelan diferencias significativas en los índices de mortalidad o reinternación por complicaciones cardiovasculares entre los enfermos que recibieron AA y los pacientes no tratados, luego del ajuste según la probabilidad de uso de estos agentes, los factores de riesgo y la terapia con otros fármacos. En cambio, se comprobó un riesgo significativamente inferior de nuevas internaciones por IC en los sujetos que recibieron AA. En estos últimos también se constató una mayor probabilidad de readmisión por hiperpotasemia, una complicación que apareció, fundamentalmente, en las primeras semanas que siguieron al inicio del tratamiento con AA.

Los estudios clínicos y las revisiones sistemáticas revelaron beneficios muy importantes vinculados con el uso de AA; sin embargo, todavía no se sabe si los efectos favorables también suceden en los enfermos que son tratados en el ámbito de la práctica diaria, ya que las poblaciones, en cada caso, difieren considerablemente. Este aspecto es de importancia decisiva para conocer si los hallazgos de los estudios clínicos pueden aplicarse a la población general de enfermos con IC. De hecho, en los trabajos clínicos suelen excluirse sistemáticamente los sujetos de edad avanzada y aquellos que presentan múltiples comorbilidades, situaciones que, no obstante, son sumamente frecuentes en los pacientes asistidos diariamente. El mayor riesgo de hiperpotasemia fue el único hallazgo común en los ensayos clínicos y en los estudios de observación. En opinión de los autores, las diferencias observadas ponen de manifiesto una vez más la necesidad de que las investigaciones controladas reproduzcan las situaciones reales, de modo tal que los resultados sean de utilidad para el abordaje rutinario de los enfermos.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio demuestran que la indicación de tratamiento con AA al momento del alta por IC no mejora la mortalidad ni el riesgo de nuevas internaciones por complicaciones cardiovasculares; sin embargo, reduce moderadamente la probabilidad de una nueva internación por IC. La terapia aumentó el riesgo de reinternación por hiperpotasemia. Los hallazgos en conjunto revelan la necesidad de seleccionar cuidadosamente a los enfermos en quienes se indican AA, como también del control estricto posterior.

Ref : CARDIO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología