Eficacia y Seguridad de un Anillo Vaginal Anticonceptivo

• AUTOR : Roumen J, Mishell D
• TITULO ORIGINAL : The Contraceptive Vaginal Ring, NuvaRing, a Decade After Its Introduction
• CITA : European Journal of Contraception & Reproductive Health Care 17(6): 415-427, Dic 2012
• MICRO : En este artículo se analiza la experiencia clínica con el anillo vaginal anticonceptivo NuvaRing®, de más de 10 años, ya que se comercializó por primera vez en 2001

Introducción

Los anticonceptivos combinados orales (ACO) representan el método anticonceptivo más utilizado en el mundo. Sin embargo, su uso continuo se torna dificultoso por la falta de adhesión terapéutica y los efectos adversos. Una alternativa para la administración de esteroides sexuales es el anillo vaginal anticonceptivo (AVA). El NuvaRing® consiste en un anillo blando, flexible, transparente, de 5.4 cm de diámetro, elaborado con un copolímero de acetato de vinilo y etileno, en el cual se dispersan por igual las hormonas etonogestrel (ENG) a 11.7 mg y etinilestradiol (EE) a 2.7 mg. El ENG es el metabolito biológicamente activo del progestágeno desogestrel. El AVA libera constantemente 120 µg de ENG y 15 µg de EE, que son absorbidos de forma continua por el epitelio vaginal. El ENG se une principalmente a la globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG) y el EE, a la albúmina; ambos se metabolizan en el hígado y se eliminan con la orina y las heces. La absorción de la medicación a través del anillo no está sujeta a las fluctuaciones absortivas gastrointestinales y es constante, con el logro de concentraciones séricas sostenidas y más estables, a diferencia de lo que ocurre con la administración oral, que está sujeta a fluctuaciones debido a la absorción gastrointestinal y al metabolismo de primer paso hepático. Además, para las formulaciones orales se requieren dosis más altas de esteroides a fin de mantener concentraciones séricas eficaces, mientras que en el AVA son suficientes dosis inferiores. El AVA se coloca en la vagina durante 3 semanas y se quita por una semana para permitir el sangrado de supresión hormonal, que suele aparecer entre 1 y 3 días después de su retiro. En este artículo se analiza la experiencia clínica con el NuvaRing®, de más de una década, ya que se comercializó por primera vez en 2001. El objetivo fue revisar los datos clínicos relacionados con la eficacia, el control del ciclo, la seguridad y la satisfacción de las usuarias durante los últimos 10 años.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Medline, Embase, Sumsearch 2 y Cochrane central register of controlled trials. Además, se contactó al fabricante de NuvaRing® y a los investigadores para identificar otros ensayos. Se seleccionaron los estudios sobre los efectos farmacológicos y metabólicos, y los ensayos clínicos aleatorizados, prospectivos y retrospectivos sobre eficacia, control del ciclo, tolerabilidad y aceptación del método.

Resultados

Farmacocinética y farmacodinamia

La principal diferencia entre el AVA y los ACO es que, con el primero, se logra la liberación sostenida de los esteroides sexuales a la circulación sistémica a través del epitelio vaginal.

Se estimó que la exposición sistémica al ENG fue similar para la administración vaginal y oral, mientras que la exposición sistémica al EE fue del doble con los ACO. La menor exposición al EE con el AVA puede explicar los niveles significativamente inferiores de SHBG después de 3 semanas de uso del anillo en comparación con 3 semanas de ingesta de ACO.

La ovulación, determinada por los cambios en los folículos observados por ecografía y por los niveles de progesterona, se suprimió en igual medida con el AVA durante 5 semanas y con los ACO. Estos datos indican que la eficacia del anillo continúa durante 2 semanas adicionales a las 3 semanas recomendadas de uso.

Cuando se midieron las concentraciones de ENG y EE en las muestras de tejido uterino de voluntarias sanas sometidas a histerectomía por motivos curativos, se encontró que en las que habían utilizado un AVA fueron significativamente inferiores (45% y 40%, respectivamente) en el endometrio en comparación con las que ingirieron ACO, pero similares en el miometrio.

La supresión de la ovulación por el AVA fue comparable con la de los ACO, pero con menores niveles circulantes de EE. En comparación con los ACO y los parches transdérmicos, la exposición a EE con el anillo fue inferior; también lo fue la fluctuación en las concentraciones séricas de EE.

Los niveles séricos de EE y ENG en las usuarias del AVA no se vieron afectados por el uso concomitante de un espermicida (nonoxinol) o la utilización de tampones; tampoco por la administración de antibióticos, como amoxicilina y doxiciclina. Por el contrario, la administración concomitante del antifúngico vaginal miconazol aumentó la liberación de ENG y EE.

Eficacia

En los estudios clínicos y aleatorizados en gran escala se demostró que la eficacia del AVA fue similar a la de los ACO, con una tasa de embarazos de alrededor del 1%. Estos resultados se confirmaron en los estudios en fase IV, que establecieron la eficacia del anillo en la práctica clínica de rutina. La evidencia indica que su eficacia anticonceptiva es similar a la de los ACO.

Efectos metabólicos

La anticoncepción hormonal se asoció con cambios en los parámetros metabólicos. La resistencia a la insulina basal disminuyó levemente durante el uso del AVA y durante el tratamiento con los ACO con levonorgestrel y etinilestradiol. Se observó una disminución significativa en la sensibilidad a la insulina en las mujeres que recibieron ACO en comparación con las usuarias del anillo.

El uso de algunos anticonceptivos hormonales combinados alteró los biomarcadores de riesgo de tromboembolia venosa (TEV). Los resultados de los estudios que analizaron los cambios en los biomarcadores de TEV con el AVA en comparación con los ACO son incongruentes y se requieren más investigaciones al respecto.

Control del ciclo

La liberación diaria de 15 µg de EE por medio del AVA se asoció con una menor incidencia de sangrado no programado en comparación con los ACO que contienen cantidades superiores de EE. La incidencia de sangrado programado con el anillo es alta y un hallazgo congruente en las diversas investigaciones fue un control superior del ciclo con el AVA en comparación con los ACO.

Tolerabilidad

En los estudios no comparativos que duraron entre 3 meses y un año, la adhesión terapéutica con el AVA fue del 80% al 91%, mientras que en los ensayos que compararon el anillo con los ACO, las tasas de interrupción del tratamiento fueron casi siempre similares.

El perfil de efectos adversos del AVA fue similar al de los ACO, a excepción de una menor incidencia de náuseas y mayor tasa de síntomas vaginales.

El aumento de peso no pareció asociarse con el uso del anillo.

En un estudio prospectivo con 280 mujeres, la irritabilidad y la depresión después de 3 ciclos fueron menos frecuentes en las usuarias del AVA.

La incidencia de efectos adversos relacionados con los estrógenos, como sensibilidad mamaria y náuseas, fue baja con el AVA, aunque no significativamente inferior a la de un ACO.

Los resultados en cuanto a la incidencia de TEV en las usuarias del AVA son controvertidos. En un informe de la Food and Drug Administration, en una cohorte retrospectiva estadounidense que incluyó a 835 826 mujeres de entre 10 y 55 años, entre 2001 y 2007, el riesgo relativo (RR) ajustado de TEV en las usuarias del anillo aumentó (RR 1.56) en comparación con el de las que recibían un ACO estándar. Sin embargo, el RR ajustado de las nuevas usuarias del AVA fue comparable con el de las nuevas usuarias de un ACO estándar (RR 1.09). El RR ajustado de TEV en todas las usuarias y en las nuevas usuarias del AVA fue comparable con el de todas las usuarias y las nuevas usuarias de un ACO con levonorgestrel. Por el contrario, en un estudio de observación prospectivo que incluyó a 33 704 nuevas usuarias del AVA o cualquier ACO en los EE.UU. y Europa, la incidencia de TEV en las usuarias del anillo fue de 8.3/10 000 mujeres/año y para todos los ACO, de 8.8/10 000 mujeres/año.

En suma, a excepción de los efectos vaginales locales, las reacciones adversas, especialmente las relacionadas con los estrógenos, parecen ser inferiores con el AVA en comparación con los ACO. Los hallazgos controvertidos con respecto a la incidencia de TEV asociada con el AVA requieren más investigaciones.

Los efectos adversos producidos por la interrupción en el uso del AVA fueron principalmente locales. La expulsión del anillo se informó en el 4% al 20% de las mujeres.

Aceptación de los métodos

La aceptación del AVA por las mujeres y sus parejas fue tan alta como la de los ACO y, cuando se brindó asesoramiento anticonceptivo de modo estructurado y completo, fue el método preferido por muchas mujeres por sobre los ACO y los parches transdérmicos. La utilización, tanto de un AVA como de un ACO, se asoció con una mejoría global en la función sexual.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que la principal limitación de su reseña fue que muchos de los estudios citados fueron patrocinados por la industria farmacéutica, con el consiguiente sesgo de selección a favor de los datos presentados. No obstante, el AVA representa una opción útil para las mujeres que no desean utilizar anticoncepción hormonal diariamente, brinda ventajas sobre los ACO con respecto al control del ciclo y a la satisfacción con el uso en general y, si bien se asoció con efectos adversos locales, la aceptación y la satisfacción fueron elevadas. Los estudios controlados y aleatorizados demostraron una eficacia y un perfil de seguridad comparables entre el AVA y los ACO. Los ensayos de observación, que reflejan la práctica clínica de rutina, fueron congruentes con esos resultados. En comparación con los ACO y los parches transdérmicos, el uso del AVA produjo una menor exposición a los estrógenos.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología