Eficacia y Seguridad de un Anillo Vaginal Anticonceptivo Combinado

• TITULO : Eficacia y Seguridad de un Anillo Vaginal Anticonceptivo Combinado
• AUTOR : Wieder D, Pattimakiel L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Examining the Efficacy, Safety, and Patient Acceptability of the Combined Contraceptive Vaginal Ring (NuvaRing®)
• CITA : International Journal of Women’s Health 2(-):401-409 2010
• MICRO : El anillo vaginal anticonceptivo es un método muy eficaz, seguro y con gran aceptación por la mayoría de las usuarias.

Introducción

Los anticonceptivos hormonales combinados solo existían en forma de comprimidos para uso diario, pero luego aparecieron preparados inyectables, parches transdérmicos y los anillos vaginales. El anticonceptivo ideal debe ser altamente eficaz; discreto, fácil de utilizar, sin intervención de personal médico; indoloro; reversible; con alta biodisponibilidad, baja variabilidad en los niveles séricos y mínima interferencia con la vida diaria, las funciones corporales y otros fármacos. La mucosa vaginal es altamente vascularizada y tiene baja sensibilidad a los cuerpos extraños, por lo que constituye una vía útil para la administración de anticonceptivos. El anillo vaginal anticonceptivo (AVA) evita el efecto de primer paso hepático y permite la utilización de dosis hormonales inferiores con liberación continua y niveles sostenidos. La ausencia de fluctuaciones en los niveles hormonales, frecuente con los comprimidos diarios de anticonceptivos, permite disminuir los efectos adversos y mejorar la adhesión terapéutica. En 2001, la Food and Drug Administration de los EE.UU. aprobó un AVA que contiene 2.7 mg de etinilestradiol (EE) y 11.7 mg de etonogestrel que, una vez colocado en la vagina, libera 0.015 mg/día de EE y 0.120 mg/día de etonogestrel en promedio, durante 3 semanas. El AVA no es biodegradable, no contiene látex, es flexible, transparente y está compuesto por copolímeros de etileno vinil acetato y estearato de magnesio.

En esta reseña se describen las indicaciones, las contraindicaciones y el modo de uso del AVA, además de la eficacia, la tolerabilidad y la seguridad.

Indicaciones y contraindicaciones

Si bien la indicación principal del AVA es evitar el embarazo, tiene beneficios adicionales, como la mejoría en el control del ciclo y la disminución de la menorragia y la dismenorrea. Las contraindicaciones absolutas para el uso del AVA se relacionan principalmente con la presencia de estrógenos y comprenden los antecedentes de eventos cardiovasculares o tromboembolismo venoso (TEV), hipertensión avanzada, diabetes, enfermedad hepática, cefaleas con manifestaciones neurológicas y pacientes fumadoras mayores de 35 años; diagnóstico presuntivo o certero de cáncer de mama, endometrial, vaginal o cervical y alteración en el sangrado sin diagnóstico. Se requiere asesoramiento especial en mujeres con antecedentes personales de enfermedad mamaria benigna, antecedentes familiares de cáncer de mama, diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, migraña, depresión o enfermedad renal, cardíaca, hepática o de la vesícula biliar y en fumadoras. Por último, se requiere vigilancia estrecha en las mujeres con antecedentes de irritación vaginal, prolapso uterino y vaginal, constipación grave y antecedentes de síndrome de shock tóxico.

Modo de uso

El anillo puede ser insertado por la usuaria y, una vez colocado, permanece en el sitio durante 3 semanas, seguido por una semana sin el anillo hasta la colocación de otro nuevo. Para la colocación, el anillo se comprime, para adquirir una forma más lineal, y se introduce en la parte profunda de la vagina, donde vuelve a adquirir su forma anular. Los estudios de resonancia magnética indicaron que el anillo se ubica por encima del diafragma urogenital, alrededor del cuello del útero, y es comprimido levemente por las paredes vaginales para tomar forma ovoide. Después de la deambulación, se observó la movilización cefálica, con cambios mayores en las nulíparas. El sangrado por privación hormonal se espera dentro de los 2 a 3 días de la remoción del anillo y puede continuar más allá del período sin anillo de 7 días. El anillo nuevo debe insertarse una semana después de la remoción del anterior para mantener la eficacia anticonceptiva. Idealmente, se aconseja la inserción en el primer día del ciclo menstrual; si se aplica posteriormente, debe usarse un método anticonceptivo adicional durante los primeros 7 días de uso. El AVA puede emplearse dentro de los 5 días de un aborto del primer trimestre. El anillo puede removerse hasta por 3 horas sin pérdida de eficacia.

Eficacia

Las tasas de embarazo con el AVA son bajas. En 3 ensayos en fase III, el índice de Pearl fue de 0.65 embarazo por 100 mujeres/años de uso. Las tasas documentadas de embarazo para un año de uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), el AVA y los parches transdérmicos se establecieron en 8% para el uso característico y de 0.3% para el uso perfecto.

Mecanismo de acción

Al igual que con los AOC, el principal mecanismo de acción de los AVA consiste en la inhibición de las gonadotrofinas y la evitación de la ovulación, junto con efectos sobre el moco cervical y la histología endometrial. Los estudios clínicos demostraron que la concentración sérica máxima del EE se logra después de 2 a 3 días, mientras que el nivel máximo de etonogestrel se alcanza después de una semana y, posteriormente, los niveles disminuyen de manera progresiva y lineal.

La inhibición completa de la ovulación, medida por la formación de folículos y los niveles de hormona luteinizante (LH) y progesterona, se observó durante las 3 semanas de uso y persistió por otras 2 semanas. El endometrio se mantuvo delgado en todas las participantes, con un grosor similar al observado con los AOC. Las concentraciones de hormona folículo estimulante (FSH) y 17beta-estradiol fueron más altas durante la primera semana de uso, lo que refleja la actividad hormonal innata, previa a la inserción. También, se evaluó la supresión de la ovulación en condiciones de uso atípico y se halló que la demora en la reinserción, aun con folículos grandes, de 13 mm, inhibió la ovulación. A pesar de la aparición de folículos con la demora en la reinserción, el pico de LH probablemente se inhiba luego de la inserción. En mujeres con ovulación documentada en los días 9 a 12, no se suprimió el crecimiento folicular con el AVA en comparación con 30 µg de EE de los AOC, con el riesgo de embarazo. En las mujeres con ovulación antes del día 12 o con una duración del ciclo menstrual inferior a los 26 días, se recomienda reducir el intervalo sin AVA hasta la reinserción a 5 días o evitarlo completamente.

Cabe destacar que el uso concomitante de antibióticos o antimicóticos no redujo la eficacia del dispositivo, y que, a diferencia de los AOC, el peso tampoco parece influir en su eficacia.

Uno de los aspectos únicos del AVA es su excelente control del ciclo, a pesar de los menores niveles séricos de estrógenos. El AVA libera 15 µg de EE por día; las dosis similares en los AOC de dosis bajas producen goteo intermenstrual. En 3 ensayos, el control del ciclo fue excelente con el AVA y solo se observó sangrado irregular en el 2.6% a 6.4% de los ciclos. Cuando el AVA se comparó con diversos AOC con 30 µg de EE, el primero tuvo menor incidencia de goteo intermenstrual, aun en el primer ciclo. También, se notó una tasa mayor de sangrados programados y una tasa menor de sangrado por privación tardío.

El uso extendido, con reemplazo de cada anillo cada 21 días, por 84 días continuos de uso, durante 1 año, resultó en el aumento de las tasas de sangrado irregular durante los 4 primeros meses. Luego, se observó la disminución leve en el número de días con sangrado programado, con sangrados en 15 de 28 posibles. La eficacia anticonceptiva con el uso extendido fue similar con la reducción de la dismenorrea, la migraña menstrual y los síntomas premenstruales. Las usuarias informaron mayor satisfacción con los ciclos más cortos.

Tolerabilidad

Los efectos adversos más frecuentemente informados con el uso del AVA son las cefaleas, la vaginitis, el aumento de peso y las náuseas. En comparación con los AOC, los AVA se asociaron con una tasa mayor de vulvovaginitis con flujo, irritación vaginal, vaginitis y leucorrea. La mayoría de los casos de vaginitis se debe a infección por cándida, pero especies distintas de C. albicans. En este estudio no se evaluaron los efectos de cuerpo extraño sobre la superficie vaginal, pero se analizaron con otros AVA y se encontraron hallazgos atípicos, como ulceraciones, abrasiones y equimosis. Sin embargo, la mayoría de estos hallazgos desaparecieron en la siguiente colposcopia, a pesar del uso continuado del anillo. Los efectos sobre el peso corporal en la mayoría de los estudios parece ser neutro.

Seguridad

El uso del AVA no afectó significativamente la presión arterial, no produjo cambios significativos en la citología cervical. No se estableció el riesgo absoluto de TEV con el uso del AVA, pero se informaron algunos casos durante los ensayos clínicos. Tanto el AVA como los AOC con levonorgestrel más EE se asociaron con un efecto mínimo sobre las variables hemostáticas. El AVA parece una opción apropiada para la anticoncepción en mujeres con riesgo de presentar diabetes o síndrome metabólico, ya que no provocó efectos clínicamente significativos sobre el metabolismo de los carbohidratos; tampoco se documentaron efectos clínicamente relevantes sobre la función suprarrenal o tiroidea, mientras que produjo efectos mínimos sobre el perfil lipídico. El uso de un AVA por 2 años no produjo cambios en la densidad mineral ósea en mujeres sanas premenopáusicas.

Aceptación con el uso de AVA

La facilidad de uso del AVA es una de las características que aumenta la aceptación por parte de las mujeres. En 3 ensayos en fase III, el cumplimiento con el método alcanzó el 90.8% de los ciclos.

Conclusión

El AVA representa un método eficaz y bien tolerado de anticoncepción hormonal. La liberación continua hormonal, a largo plazo, por la administración vaginal confiere beneficios únicos a este método. Además, se asoció con un perfil favorable de efectos adversos. El AVA es un método muy eficaz, seguro y con gran aceptación por la mayoría de las usuarias.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología