Eficacia y Seguridad del Ácido Graso Omega 3 Icosapentoetílico en los Enfermos Tratados con Estatinas

• TITULO : Eficacia y Seguridad del Ácido Graso Omega 3 Icosapentoetílico en los Enfermos Tratados con Estatinas
• AUTOR : Castaldo R
• TITULO ORIGINAL : Switching Statin-Treated Patients From Fenofibrate to the Prescription Omega-3 Therapy Icosapent Ethyl: A Retrospective Case Series
• CITA : Drugs & Therapy Perspectives 32:162-169, Mar 2016
• MICRO : En los pacientes tratados con estatinas y con hipertrigliceridemia residual, el cambio de fenofibrato por ácido graso omega 3 icosapentoetílico es seguro y eficaz, en términos del perfil lipídico.

Introducción

El tratamiento con estatinas es eficaz para reducir los niveles de colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y de otros lípidos, pero no la concentración de triglicéridos (TG), un factor que se asocia con riesgo residual de eventos cardiovasculares. Los fibratos, la niacina y los ácidos grasos omega 3 son estrategias terapéuticas indicadas en los pacientes con niveles de TG de 500 mg/dl o más altos; cualquiera de ellas puede utilizarse en combinación con estatinas en los enfermos con hipertrigliceridemia persistente. Sin embargo, los fibratos se asocian con riesgo sustancial de efectos adversos, por ejemplo miopatía, y con efectos no deseados sobre el LDLc, de modo que su uso debe ser muy cauteloso, particularmente en los enfermos que reciben estatinas simultáneamente.

En 2012, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó el uso de ácido graso omega 3 icosapentoetílico (IE), un preparado de alta pureza del éster etílico de ácido eicosapentaenoico (EPA). El IE se indica en combinación con la dieta, con el objetivo de reducir los niveles de TG en los enfermos con hipertrigliceridemia grave (niveles de TG de 500 mg/dl o más altos). El EPA es el único compuesto activo del IE; se asocia con reducción de la concentración de TG, del colesterol no asociado con las lipoproteínas de alta densidad (colesterol no HDL) y del colesterol total, sin aumentar los niveles de LDLc, en los enfermos con hipertrigliceridemia grave (≥ 500 a ≤ 2000 mg/dl), como también en los pacientes tratados con estatinas e hipertrigliceridemia residual (≥ 200 a < 500 mg/dl). El IE es seguro y se tolera bien; en diversos ensayos, su perfil de seguridad fue semejante al del placebo. En los estudios clínicos, el único efecto adverso referido por más del 2% de los enfermos fueron las artralgias, con una incidencia más alta respecto de la registrada en los grupos que recibieron placebo.

En un estudio con pacientes asistidos en un centro privado en el área oeste de Nueva York, una región que se caracteriza por los índices elevados de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular (ACV), el tratamiento con fibratos fue reemplazado gradualmente por el tratamiento con IE. El objetivo del presente estudio retrospectivo fue valorar el perfil de lípidos, en enfermos tratados con estatinas que pasaron a recibir IE, en lugar de fibratos.

Pacientes y métodos

Los pacientes tuvieron niveles de TG ≥ 500 mg/dl en algún momento de su evolución; los enfermos reemplazaron la terapia con fibratos por IE, pero continuaron el tratamiento con estatinas. Fue requisito que los participantes recibieran IE más una estatina durante más de dos meses y que estuvieran clínicamente estables durante el período de evolución.

Los parámetros lipídicos se determinaron al menos dos meses después del inicio de la terapia con fenofibrato y dos meses como mínimo, luego del pasaje a IE. Se obtuvo el índice de masa corporal y los niveles de LDLc se calcularon en algunos casos con la fórmula de Friedewald; cabe destacar que esta fórmula, sin embargo, no es apta cuando los niveles de TG superan los 400 mg/dl. Se calcularon los porcentajes de cambio en cada una de las variables lipídicos, en relación con la introducción de la terapia con IE.

Resultados

Se revisaron las historias clínicas de cinco enfermos de 58 a 66 años que reunieron los criterios de inclusión; todos los pacientes eran hombres, presentaban sobrepeso e hipertensión arterial y tenían riesgo elevado de eventos cardiovasculares. Un paciente tenía antecedente de enfermedad coronaria y enfermedad renal crónica.

Todos los enfermos recibían dosis estables de estatinas de potencia intermedia, como lovastatina, fluvastatina de liberación prolongada o atorvastatina; el tratamiento con fibratos comenzó entre agosto de 2007 y junio de 2010, antes de la aprobación de IE. Dos enfermos recibían comprimidos de fenofibrato, en dosis de 145 mg por día, mientras que los restantes tres pacientes utilizaban cápsulas de fenofibrato, 150 mg por día. El cambio de la terapia con fibratos por IE tuvo lugar entre marzo y septiembre de 2014; en ese momento los enfermos comenzaron a utilizar dos cápsulas de IE dos veces por día, con una dosis total de 4 g diarios, en combinación con la terapia con estatinas. Antes de las mediciones de los lípidos, todos los enfermos habían recibido terapia combinada con estatinas y IE durante 3.9 meses o más (3.9 a 5.8 meses). Debido a las comorbilidades presentes, los participantes recibían además otras medicaciones concomitantes (antihipertensivos y otros).

Los niveles de TG fueron de 91 a 278 mg/dl en el contexto del tratamiento con fenofibrato más estatinas y de 81 a 190 mg/dl durante la terapia con IE y estatinas. En cuatro pacientes se registraron disminuciones de los niveles de TG de 8% a 53%, luego del cambio de fenofibrato a IE. En el enfermo restante se comprobó un incremento del 4% en la concentración de TG (de 182 mg/dl a 190 mg/dl).

Durante el tratamiento con fenofibrato más estatinas, los niveles de LDLc estuvieron entre 55 y 170 mg/dl. Luego del cambio de terapia, la concentración de LDLc se redujo en todos los participantes; la disminución máxima registrada fue del 44%. Asimismo, en todos los enfermos se comprobaron reducciones de los niveles del colesterol no HDL, de 3% a 39%, luego del inicio del tratamiento con IE. Los niveles de colesterol total descendieron en todos los enfermos, entre 2% y 31%; los niveles de colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad (HDLc) no se modificaron o aumentaron (0% a 28%).

El cambio de terapia fue bien tolerado por todos los enfermos; no se registraron efectos adversos. Al momento del estudio, todos los pacientes seguían tratados con IE más estatinas. En el enfermo con antecedente de artritis o artralgias, antes del uso de ácidos grasos omega 3, no se registraron cambios en estas manifestaciones clínicas.

Discusión

En este análisis retrospectivo en el ámbito de la práctica diaria, en pacientes de alto riesgo cardiovascular tratados con estatinas, el reemplazo del tratamiento con fenofibrato por la terapia con el ácido graso omega 3 icosapentoetílico se asoció con mantenimiento o mejoras del perfil de lípidos. Todos los pacientes presentaron mejoras en las variables lipídicas aterogénicas, como el colesterol total, el LDLc y el colesterol no HDL; con excepción de un paciente, los restantes también presentaron reducciones de los triglicéridos. El incremento leve, del 4%, en la concentración de triglicéridos que se comprobó en un paciente (de 182 a 190 mg/dl) se considera clínicamente irrelevante; pudo haberse debido a variabilidades en la valoración bioquímica o a cambios en la dieta, la actividad física o la adhesión a la terapia.

Clásicamente, los fibratos y la niacina se utilizan en combinación con las estatinas; los primeros se indican sobre todos en los pacientes con niveles altos de triglicéridos. Sin embargo, los posibles efectos adversos relacionados con el uso de fibratos o niacina, en combinación con estatinas, merecen especial atención. Los riesgos asociados con las combinaciones farmacológicas mencionadas, y en especial la mayor probabilidad de miopatía, se recalcan en los prospectos de las estatinas. En los estudios clínicos a gran escala, no obstante, estos efectos adversos han sido infrecuentes. Para algunas estatinas se contraindica específicamente el uso simultáneo de gemfibrozil.

Los fibratos también se asocian con aumento de los niveles séricos de las transaminasas y de la creatinina; además, los fibratos se han vinculado con incrementos de la concentración de LDLc, especialmente entre los enfermos con niveles muy altos de triglicéridos, o con atenuación de la acción hipolipemiante de las estatinas, por mecanismos que todavía no se conocen con precisión.

La niacina se asocia con sofocos, aumento de los niveles séricos de la glucosa y hepatotoxicidad o miopatía, especialmente cuando se la utiliza en simultáneo con estatinas.

En un metanálisis de 19 estudios aleatorizados, el tratamiento con fibratos no se asoció con reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa o de mortalidad por enfermedad coronaria o ACV. En los enfermos tratados también con estatinas, el uso de fibratos tampoco disminuyó la probabilidad de infarto agudo de miocardio no fatal. En un estudio retrospectivo en pacientes con diabetes tipo 2, la terapia combinada con estatinas y fibratos no disminuyó la incidencia de eventos cardiovasculares, en comparación con la monoterapia con estatinas. Cabe mencionar que en 2015, la FDA eliminó la indicación de uso de ácido fenofíbrico en cápsulas de liberación prolongada y de niacina en comprimidos de liberación prolongada, en combinación con estatinas. En este escenario, la necesidad de disponer de otras opciones terapéuticas es indudable.

Los productos con ácidos grasos omega 3 se comercializan en los Estados Unidos desde 2005. Estos preparados consisten en EPA y ácido docosahexaenoico (DHA); aunque se los suele utilizar para disminuir el nivel de triglicéridos, diversos estudios demostraron que pueden inducir aumentos del LDLc. Los metanálisis y las revisiones sistemáticas demostraron que el EPA y el DHA actúan de manera diferente sobre el perfil de lípidos; específicamente, los productos ricos en DHA podrían asociarse con aumento de los niveles del LDLc. Por lo tanto, la disponibilidad de un preparado con sólo EPA resulta muy prometedora.

Los ácidos grasos omega 3 ejercen efectos beneficiosos adicionales sobre la inflamación, la presión arterial, la trombosis y las arritmias. Los productos de venta libre, es decir los suplementos dietéticos, sin embargo, son sumamente variables en su composición y en la calidad y pureza de sus componentes. Se requiere un consumo elevado de estos suplementos para lograr las concentraciones terapéuticas deseadas, un fenómeno que debe ser advertido a los enfermos.

El tamaño reducido de la muestra, el diseño retrospectivo y la heterogeneidad de los enfermos, en términos de las medicaciones concomitantes y los tratamientos simultáneos, fueron las principales limitaciones de la investigación. Sin duda se requieren ensayos prospectivos a gran escala para confirmar los hallazgos observados en esta oportunidad.

Conclusión

El cambio de la terapia con fenofibrato más estatinas por IE más estatinas no modifica o mejora el perfil de lípidos; el esquema terapéutico se tolera bien. No se registraron efectos adversos en los enfermos evaluados, quienes presentaban hipertensión arterial y riesgo cardiovascular elevado. El excelente perfil de seguridad, la tolerabilidad y la ausencia de incremento de los niveles de LDLc son ventajas importantes del tratamiento con IE, en comparación con otras opciones terapéuticas, comúnmente utilizadas en combinación con estatinas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Farmacología