Eficacia y Seguridad del Carvedilol, en Dosis Crecientes, en los Pacientes con Fibrilación Auricular

• TITULO : Eficacia y Seguridad del Carvedilol, en Dosis Crecientes, en los Pacientes con Fibrilación Auricular
• AUTOR : Chitrapu R, Ramana Rao P, Reddy G
• TITULO ORIGINAL : Oral Carvedilol in Escalating Doses in the Acute Treatment of Atrial Fibrillation
• CITA : Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics 5(4): 239-244, Oct 2014
• MICRO : El tratamiento con carvedilol, en dosis crecientes, representa un abordaje terapéutico seguro y eficaz en los pacientes con fibrilación auricular y frecuencia ventricular rápida, sin compromiso hemodinámico.

 

Introducción

La prevalencia e incidencia de la fibrilación auricular (FA), la arritmia más frecuente, aumentaron considerablemente en las últimas dos décadas. En 2010 se estimó que alrededor de 33.5 millones de personas padecían FA. Si bien la información para la India es limitada, el estudio PANARM sugirió que la FA también es la arritmia más común en ese país. Más aun, las personas de la India con FA suelen tener, en promedio, diez años menos respecto de los pacientes caucásicos; la enfermedad valvular reumática es la principal etiología de la FA en la India.

Diversos estudios, por ejemplo el AFFIRM y el RACE, sugirieron que en el abordaje terapéutico de la FA, el control de la frecuencia cardíaca no es inferior al control del ritmo. Sin embargo, en esos trabajos se incluyeron, en su mayoría, enfermos de edad avanzada y con FA no vinculada con enfermedad reumática. El estudio CRRAFT, realizado en la India, sugirió que después de un año de tratamiento, los pacientes con ritmo sinusal tenían índices más bajos de mortalidad, mejor clase cardíaca funcional, según la clasificación de la New York Heart Association, y mayor tolerancia para el ejercicio. Los fármacos más nuevos, por ejemplo la dronedarona y el vernakalant, son especialmente útiles para lograr el control del ritmo cardíaco; para el control de la frecuencia cardíaca, los betabloqueantes siguen siendo los fármacos más utilizados. El objetivo del presente estudio fue analizar la eficacia del carvedilol, en dosis crecientes, por vía oral para el tratamiento agudo de la FA con frecuencia ventricular rápida (FVR).

 

Pacientes y métodos

El estudio, de diseño abierto, se llevó a cabo en un único centro; se incluyeron 35 pacientes con FA y FVR asistidos en la Cardiology Ward del King George Hospital de la India. Los criterios de inclusión consistieron en ser mayor de 18 años, la historia de FA de al menos una semana de evolución y la frecuencia ventricular de 100 latidos o más por minuto en el electrocardiograma (ECG). Se excluyeron los pacientes con presión arterial sistólica (PAS) inferior a los 100 mm Hg, los enfermos con antecedentes de bradiarritmias, asma bronquial o alergia a drogas y los sujetos con clase IV de la NYHA, entre otros criterios de exclusión.

Los participantes fueron sometidos a ecocardiografía; la frecuencia cardíaca se calculó a partir del ECG (número de complejos QRS en 10 segundos, multiplicado por 6). El ECG se repitió una hora más tarde para confirmar la FVR.

Los enfermos fueron tratados con carvedilol, en dosis crecientes: 3.125 mg el primer día; 3.125 mg dos veces por día, 6.25 mg dos veces por día, 9.375 mg dos veces por día y hasta un máximo de 12.5 mg dos veces por día el quinto día. Los criterios de análisis consistieron en los índices de conversión a ritmo sinusal o la reducción de la frecuencia ventricular a 90 latidos por minuto o menos en reposo. Los pacientes que presentaron hipotensión arterial (PAS < 90 mm Hg) y los enfermos que refirieron aumento de la disnea o crepitantes pulmonares fueron retirados del protocolo.

Los enfermos fueron controlados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los registros ECG se repitieron a las seis horas de cada dosis de carvedilol. El éxito del tratamiento se definió en presencia de conversión a ritmo sinusal, reducción de la frecuencia ventricular a 90 latidos por minuto o menos y disminución de la frecuencia ventricular en 20% o más, respecto de la basal. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t.

 

Resultados

El estudio abarcó 18 hombres y 17 mujeres de 20 a 86 años (mediana de 33 años). En el 62.9% de los enfermos, la FA era de etiología reumática; en el 14.3%, 8.6% y 5.7% de los pacientes obedecía a enfermedad cardíaca hipertensiva, miocardiopatía dilatada o enfermedad cardíaca isquémica, respectivamente. En tres pacientes, la FA no se asoció con trastornos cardíacos subyacentes.

El 82.9% de los enfermos con FA tenía clase funcional II; el 17.1% tenía clase funcional III. La frecuencia ventricular inicial estuvo entre los 111 y los 195 latidos por minuto (144.8 latidos por minuto en promedio). Once enfermos estaban tratados con digoxina.

Al final del estudio, el 11.4% de los enfermos (n = 4) presentaba ritmo sinusal, en el 45.7% de los casos (n = 16), la frecuencia ventricular se redujo a menos de 90 latidos por minuto, en tanto que en cinco pacientes (14.3%), disminuyó en más del 20%, respecto de los valores basales. Se constató fracaso terapéutico (descenso de la frecuencia ventricular inferior al 20%) en el 28.6% de los participantes.

Por lo tanto, el índice de éxito terapéutico fue del 71.4% (25 de 35 pacientes). De los cuatro pacientes que presentaron conversión a ritmo sinusal dos tenían FA aislada, uno presentaba enfermedad cardíaca isquémica y otro, enfermedad valvular reumática. Cuando se consideraron los pacientes tratados con digoxina y los enfermos que no utilizaban digoxina, los resultados fueron similares.

El carvedilol se utilizó en dosis de 3.125 mg una vez por día a 12.5 mg dos veces por día. El control de la frecuencia se logró, en la mayoría de los casos, con una dosis de 6.125 mg dos veces por día. El índice de éxito (conversión a ritmo sinusal más control de la frecuencia más reducción de la frecuencia), para cualquier dosis de carvedilol, fue de 30.8% a 54.5%, con un índice promedio de éxito del 39.6%.

Dos pacientes presentaron hipotensión arterial en el contexto del tratamiento con carvedilol en dosis de 3.125 mg dos veces por día; estos enfermos abandonaron el protocolo. Tres enfermos presentaron roncus, rales crepitantes y tos nocturna. Ningún paciente presentó agravamiento de la insuficiencia cardíaca.

 

Discusión

Diversos estudios sugirieron que el control de la frecuencia cardíaca es menos eficaz que el control del ritmo, de modo que éste sería el principal objetivo terapéutico en los pacientes sintomáticos, sin daño estructural cardíaco importante y sin agrandamiento auricular izquierdo.

Sin embargo, según las recomendaciones NICE, el control de la frecuencia cardíaca debería representar la primera estrategia terapéutica en todos los pacientes con FA; en cambio, recomiendan el control del ritmo en los pacientes con FA de etiología reversible, cuando la FA es aguda o cuando la arritmia ocasiona insuficiencia cardíaca.

Las guías de 2014 de la AHA/ACC/HRS recomiendan el control de la frecuencia ventricular, mediante la administración de betabloqueantes o antagonistas de los canales de calcio (ACC) no dihidropiridínicos, en todos los enfermos con FA paroxística, persistente o permanente. Los betabloqueantes son los fármacos más utilizados en la FA aguda y crónica; según los resultados de un estudio, estos agentes se asocian con alivio significativo de los síntomas. En el estudio AFFIRM, los betabloqueantes, utilizados en forma aislada o en combinación con digoxina, fueron más útiles que los ACC en términos del control de la frecuencia ventricular. Además, los ACC están contraindicados en la mayoría de los enfermos con disfunción sistólica importante del ventrículo izquierdo.

El carvedilol es un betabloqueante con efectos antihipertensivos; el fármaco también se utiliza en la insuficiencia cardíaca. El carvedilol inhibe los receptores adrenérgicos beta-1, beta-2 y alfa-1; los efectos antihipertensivos comienzan a los 30 minutos de su ingesta y la concentración plasmática máxima se observa entre 1 y 2 horas más tarde. La vida media de eliminación es de 2 a 8 horas. Hasta la fecha se dispone de pocos estudios con carvedilol para el tratamiento agudo de la FA. En los pacientes tratados con digoxina, la dosis de ésta no debe modificarse cuando se agrega carvedilol. En el presente trabajo, el índice de éxito terapéutico fue del 71.4% (25 de los 35 pacientes respondieron al tratamiento: cuatro presentaron reversión a ritmo sinusal, 16 tuvieron una reducción de la frecuencia cardíaca a menos de 90 latidos por minuto y cinco pacientes presentaron una disminución de la frecuencia cardíaca del 20%, respecto de los valores basales). La mayoría de los enfermos con respuesta favorable respondió a la administración de 6.25 mg de carvedilol, dos veces por día. Sólo dos pacientes presentaron efectos adversos que motivaron la interrupción prematura del protocolo.

 

Conclusión

En el presente estudio, el índice de éxito asociado con el tratamiento con carvedilol fue del 71.4%. La incidencia de efectos adversos que motivaron la interrupción del protocolo fue del 5.7%. Los autores concluyen señalando que el carvedilol, en dosis crecientes, parece una estrategia segura y eficaz para el tratamiento agudo de la FA, en pacientes con FVR y estabilidad hemodinámica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología