Eficacia y Seguridad del Fenofibrato en Pacientes con Enfermedad Coronaria y Dislipidemia

• TITULO : Eficacia y Seguridad del Fenofibrato en Pacientes con Enfermedad Coronaria y Dislipidemia
• AUTOR : Packard K, Backes J, Hilleman D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Gemfibrozil and Fenofibrate in Patients With Dyslipidemic Coronary Heart Disease
• CITA : Pharmacotherapy 22(12): 1527-1532 2002
• MICRO : El fenofibrato, en comparación con el gemfibrozil, produjo una disminución significativamente superior en los niveles de colesterol total, LDLc y triglicéridos y un incremento, también significativamente superior, en las concentraciones de HDLc.

Introducción

Los fibratos se utilizan para el tratamiento de la dislipidemia desde hace 40 años, ya que demostraron retrasar la progresión de la aterosclerosis y reducir los eventos adversos clínicos en ensayos de prevención primaria y secundaria. Estos agentes son capaces de reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc); mientras que sus efectos para disminuir las concentraciones de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (LDLc) y colesterol total son limitados. El fibrato más indicado en Estados Unidos es el gemfibrozil; pero también está disponible el fenofibrato. Si bien el fenofibrato parece tener mayor eficacia sobre las fracciones lipídicas que el gemfibrozil, hay pocos estudios que los hayan comparado entre sí y ninguno de ellos se realizó exclusivamente en pacientes con enfermedad coronaria. El objetivo de la presente investigación fue comparar los efectos del gemfibrozil y el fenofibrato sobre el perfil lipídico de los pacientes con enfermedad coronaria dislipidémica.

Métodos

Se eligieron para participar a personas con enfermedad coronaria con niveles basales de LDLc superiores a 130 mg/dl y de triglicéridos de 200 mg/dl o más, bajo tratamiento con gemfibrozil en dosis de 600 mg 2 veces por día por lo menos durante 3 meses. Se permitió la utilización de estatinas si estaban con una dosis estable por lo menos durante 3 meses antes del comienzo del gemfibrozil. Se excluyeron los pacientes con insuficiencia hepática o renal. A los participantes se los pasó del régimen terapéutico con gemfibrozil a otro con fenofibrato en dosis de 201 mg/d (cápsulas de 67 mg 3 veces por día) y debían mantener una dieta, una ingesta de alcohol y un plan de ejercicios estables. Todos los datos de laboratorio se obtuvieron de las historias clínicas. El perfil lipídico en ayunas se determinó antes del comienzo de la terapia hipolipemiante (basal), 6 a 8 semanas después del comienzo de la terapia con estatinas si fuera el caso, antes del inicio del tratamiento con gemfibrozil si el paciente estaba bajo terapia con estatinas, 12 semanas después del comienzo del gemfibrozil y 12 semanas después del inicio del fenofibrato. El tratamiento con gemfibrozil se interrumpió abruptamente, sin necesidad de disminuir las dosis, y al día siguiente se inició la terapia con fenofibrato. La adhesión al tratamiento se determinó por el recuento de comprimidos y los efectos adversos se evaluaron mediante un cuestionario completado por los participantes antes del cruce terapéutico y luego de 12 semanas de iniciado el fenofibrato.

Los cambios en los parámetros lipídicos con gemfibrozil y fenofibrato se compararon con la prueba de la t de Student; mientras que las diferencias en la frecuencia de efectos adversos se determinaron con la prueba de X2. Los datos se presentaron como media ± desvío estándar y se consideraron como significativos los valores de p inferiores a 0.05.

Resultados

Participaron 80 individuos con enfermedad coronaria que habían recibido gemfibrozil a 600 mg 2 veces por día durante 3 meses y 39 de ellos (49%) también habían sido tratados con estatinas antes de la adición del gemfibrozil. El fenofibrato produjo un descenso significativo y superior al del gemfibrozil en los niveles de colesterol total, LDLc y triglicéridos (p < 0.001) y se asoció con un incremento significativo en los valores de HDLc, que también fue superior al provocado por el gemfibrozil. Se informaron reacciones adversas en 9 personas (11%) con el tratamiento con gemfibrozil, en 7 de las cuales fueron relacionadas con el tracto gastrointestinal, mientras que 1 informó cefaleas y el restante mareos. Luego del cruzamiento, 8 de los 9 participantes que habían informado reacciones adversas con el gemfibrozil, también lo hicieron con el fenofibrato; pero no se documentaron nuevos efectos adversos con este último. No se registró ningún caso de mialgias. Ningún paciente debió abandonar la terapia con ambos fármacos debido a las reacciones adversas.

Discusión y conclusión

Los autores destacan que los resultados de su estudio demostraron que el fenofibrato, en comparación con el gemfibrozil, produjo un descenso significativamente superior en las concentraciones de colesterol total, LDLc y triglicéridos y un incremento, también significativamente superior, en los niveles de HDLc. Estos efectos beneficiosos se observaron tanto en las personas que recibían terapia concomitante con estatinas como con las que no. El perfil de efectos adversos no fue diferente entre ambos fármacos. Estos hallazgos fueron similares a los informados previamente en ensayos de tipo cruzado. En investigaciones previas se documentó que en los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo IIb o tipo IV, el gemfibrozil produjo descensos significativamente superiores en los niveles de triglicéridos que el fenofibrato; mientras que no hubo diferencias entre ambos fármacos en la hiperlipoproteinemia tipo III. Los individuos con hiperlipoproteinemia tipo III o IV presentaron incrementos en las concentraciones de LDLc con el fenofibrato probablemente debido a que este agente induce el catabolismo de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), partículas de LDL remanentes y partículas de lipoproteínas de densidad intermedia. Sin embargo, en otras investigaciones no se demostraron diferencias entre el fenofibrato y el gemfibrozil en los efectos hipolipemiantes.

En el presente estudio se documentó que el fenofibrato fue superior al gemfibrozil en la mejoría del perfil lipídico, con efectos adversos similares. En otras investigaciones, el perfil de efectos adversos fue menos favorable para el fenofibrato, ya que se lo implicó en el incremento en los niveles séricos de creatinina y el deterioro de la función renal en pacientes con antecedentes de insuficiencia renal o sin ellos; así como también con aumentos significativos en los niveles plasmáticos de homocisteína, con el riesgo de enfermedad aterosclerótica. No obstante, se demostró que el suplemento con ácido fólico solamente o en combinación con vitaminas B6 y B12 reduce significativamente el incremento en los niveles plasmáticos de homocisteína asociados con el fenofibrato. Es importante el control de los individuos con riesgo de compromiso renal o bajo tratamiento concomitante con fármacos nefrotóxicos cuando reciben fenofibratos.

Como limitaciones de la presente investigación se señala su diseño cruzado en una sola dirección, la falta de enmascaramiento y contar con un solo grupo de participantes. Por esto los autores señalan la necesidad de efectuar estudios aleatorizados, cruzados y de 2 grupos. Según ellos, este fue el primer ensayo cruzado directo que comparó la eficacia y seguridad del fenofibrato con respecto al gemfibrozil en pacientes con enfermedad coronaria o sus equivalentes. Los resultados de un ensayo previo indicaron el potencial del fenofibrato para enlentecer la progresión de la enfermedad coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 cuando se administró por un período de 3 años. Sin embargo, por otro lado, el aumento en los niveles plasmáticos de homocisteína asociados con el fenofibrato puede provocar la progresión de la aterosclerosis, especialmente cuando no se administran suplementos vitamínicos.

En conclusión, los resultados de este estudio demostraron que el fenofibrato, en comparación con el gemfibrozil, produjo una disminución significativamente superior en los niveles de colesterol total, LDLc y triglicéridos y un incremento, también significativamente superior, en las concentraciones de HDLc. Estos efectos se observaron tanto en los pacientes tratados concomitantemente con estatinas como en los que no las recibieron. La presente investigación avala el uso de fenofibrato en el tratamiento de las dislipidemias en personas con enfermedad coronaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica