Eficacia y Seguridad del Tapentadol en el Dolor Asociado con Cáncer

• TITULO : Eficacia y Seguridad del Tapentadol en el Dolor Asociado con Cáncer
• AUTOR : Mercadante S
• TITULO ORIGINAL : The Role of Tapentadol as a Strong Opioid in Cancer Pain Management: A Systematic and Critical Review
• CITA : Current Medical Research and Opinion 33(11):1965-1969, Nov 2017
• MICRO : El tapentadol, utilizado en dosis equivalentes a 60 mg o más de morfina por vía oral, es eficaz y se tolera bien, de modo que sería una opción terapéutica útil para los pacientes con dolor moderado a grave, asociado con el cáncer.

Introducción

Alrededor del 35% de los enfermos con cáncer refiere dolor moderado a grave, un síntoma que afecta considerablemente la calidad de vida. Los opioides, como fentanilo, hidromorfona, metadona, morfina, y oxicodona, son fármacos habitualmente usados para el alivio del dolor asociado con cáncer (DC). Aunque no se dispone de información abundante, se ha referido que 19 de cada 20 pacientes con DC moderado a grave tratados con opiáceos toleran el tratamiento y refieren una reducción de la intensidad del dolor en el transcurso de dos semanas.

El tapentadol es un nuevo analgésico de acción central que actúa sobre los receptores de opioides µ; el fármaco inhibe la recaptación de noradrenalina y ha sido aprobado para el tratamiento del dolor crónico intenso. Asimismo, el tapentadol fue utilizado para el alivio del DC en diferentes contextos. En los enfermos sin tratamiento previo con opioides, el tapentadol se ha utilizado en dosis bajas, como nivel 2 de analgesia; cuando el dolor se agrava, está indicado el nivel 3 de analgesia, según la escalera analgésica propuesta por la Organización Mundial de la Salud, con morfina, fentanilo, hidromorfona y metadona. No obstante, estas drogas pueden asociarse con efectos adversos importantes.

A diferencia de muchos analgésicos de nivel 2, la dosis de tapentadol puede aumentarse hasta 400 a 500 mg por día, equivalentes a dosis de 60 a 150 mg de morfina por vía oral (analgesia de nivel 3). El objetivo de la presente revisión fue analizar el papel del tapentadol en dosis intermedias o altas en pacientes con DC que toleran el tratamiento con opioides, en lugar de los analgésicos de nivel 3.

Métodos

Los artículos, publicados hasta 2017, se identificaron mediante una búsqueda en Pubmed, Medline y Embase. Se incluyeron estudios realizados con adultos con DC, tratados con tapentadol en dosis de 200 mg por día o más altas, para el alivio del dolor moderado a grave. Sólo se consideraron los estudios escritos en inglés.

Resultados

Inicialmente se identificaron 28 artículos, siete de los cuales fueron aptos para la presente revisión. Una investigación a doble ciego, de no inferioridad, comparó el tapentadol con la oxicodona, en un amplio número de enfermos. Se indicaron dosis mínimas, con aumento hasta alcanzar la dosis eficaz. El tapentadol se asoció con eficacia analgésica similar a la de la oxicodona; la incidencia de efectos adversos también fue semejante en ambos grupos. No obstante, la frecuencia de efectos adversos gastrointestinales fue más baja en el grupo de tapentadol (55.4%), en comparación con los enfermos tratados con oxicodona (67.4%). La dosis promedio de tapentadol fue baja (64 mg por día), motivo por el cual este estudio no se incluyó en la revisión final, con siete artículos y un análisis secundario.

En un estudio prospectivo abierto y longitudinal se utilizó tapentadol en 123 pacientes con DC, la mayoría de ellos tolerantes a los opioides de escalón 2 y 3, en dosis iniciales promedio de 141 mg por día. La dosis se incrementó hasta un promedio de 286 mg diarios al final del período de observación de tres meses. La intensidad del dolor disminuyó significativamente, al igual que el deterioro de la calidad de vida asociado con el dolor, la ansiedad y la depresión. En general, el tratamiento con tapentadol se toleró bien.

En otro estudio de igual diseño, con 143 enfermos con DC, en su mayoría tratados con terapia analgésica prolongada, se inició tratamiento con tapentadol en dosis de 140 mg por día; 49% y 48% de los pacientes recibían analgésicos de nivel 3 y de nivel 1 a 2, respectivamente. Al final del período de observación cercano a los tres meses, la dosis diaria promedio de tapentadol fue de 223 mg. Durante el seguimiento se constató una reducción sustancial de la intensidad del dolor, con mejoría del sueño y de la calidad de vida. Siete pacientes interrumpieron la terapia por efectos adversos.

En un trabajo preliminar en el cual se valoró el índice de conversión entre opioides y tapentadol, este último se administró a 13 enfermos tolerantes, pero con respuesta escasa al tratamiento previo con opioides en nivel 3. Se cambió el tratamiento por 228 mg por día de tapentadol, con aumento a 300 mg por día después de tres días, con un equilibrio aceptable entre la eficacia y la incidencia de efectos adversos. Los datos sugirieron que el cociente de conversión entre el tapentadol y otros opiáceos, expresado como equivalentes de morfina oral, podría ser de 1:3.3. En otra investigación, 30 pacientes con DC y tolerantes al tratamiento con opioides recibieron tapentadol por eficacia analgésica insuficiente o por efectos adversos. La dosis promedio inicial del tapentadol fue de 343 mg. La intensidad del dolor disminuyó, en tanto que el índice de aumento de tapentadol en porcentaje fue bajo. Cinco pacientes interrumpieron el estudio por poco control del dolor, a pesar del uso de tapentadol en dosis de más de 600 mg por día y otros dos enfermos lo hicieron por efectos adversos.

En dos ensayos longitudinales de observación con cuatro semanas de seguimiento, el tapentadol se indicó inicialmente, en general, en dosis de 100 mg por día, con aumentos graduales hasta lograr el control adecuado del dolor; los enfermos no habían recibido opioides con anterioridad. En el primer estudio, 22 de los 25 pacientes incluidos completaron el protocolo; la intensidad del dolor se redujo considerablemente y la calidad de vida mejoró de manera importante. Asimismo, el tratamiento con tapentadol se asoció con reducciones significativas del puntaje del DN4 (un cuestionario de dolor neuropático), como también del porcentaje de enfermos con dolor con componente neuropático. El tapentadol se toleró bien y permitió reducir el uso de otros analgésicos. Después de dos semanas, la dosis de tapentadol superó los 200 mg por día (210 a 243 mg diarios en el transcurso de las 12 semanas del estudio). En la segunda investigación retrospectiva realizada con 36 enfermos con tumores hematológicos y DC no controlado (>4/10), el tapentadol se indicó en dosis iniciales de 100 mg por día, con aumentos posteriores hasta 500 mg por día (200 a 260 mg por día); el tratamiento fue eficaz y se toleró bien.

Dos trabajos controlados sugirieron que el tapentadol podría inducir efectos analgésicos similares a los de la morfina, pero con menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales. En un estudio abierto controlado, 100 pacientes tratados con opioides de nivel 3 y control adecuado del dolor fueron aleatoriamente asignados al tratamiento con tapentadol, en dosis de 100 a 500 mg por día, o morfina, en dosis de 20 a 140 mg diarios. El 84% y 98% de los enfermos, respectivamente, mantuvieron el control del dolor después de una semana. Sin embargo, el tapentadol se asoció con menos efectos adversos gastrointestinales (constipación y vómitos), respecto de la morfina. La mediana de la dosis diaria de tapentadol fue de 150 mg en la totalidad del período de tratamiento de ocho semanas, un hecho que sugiere que la mayoría de los pacientes recibió menos de 200 mg por día de tapentadol.

En un estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado se compararon la eficacia y la tolerabilidad del tapentadol para el tratamiento del dolor moderado a grave, respecto del placebo y la terapia con morfina en 325 enfermos que no habían recibido opioides con anterioridad o con tolerancia a estos fármacos, en dosis equivalentes de morfina oral ≤ 160 mg por día. Las dosis de tapentadol y de morfina oral fueron de 200 a 500 mg por día y de 80 a 200 mg diarios, respectivamente. Durante los períodos de titulación y mantenimiento de la dosis, las dosis diarias usadas con mayor frecuencia de tapentadol y morfina oral fueron de 300 y 120 mg, en ese orden.

Los pacientes con respuesta fueron aquellos que completaron la fase de titulación, que presentaron un puntaje promedio de intensidad del dolor de 4 o menos (de 10 puntos) y que utilizaron menos de 20 mg por día de morfina oral como medicación de rescate en los últimos tres días. El tapentadol no fue inferior a la morfina oral, con índices de respuesta de 76% y 83%, respectivamente. Durante la fase de titulación, la incidencia de efectos adversos fue de 50% con el tapentadol, y de 63.9% con la morfina. En la fase de mantenimiento, se compararon el tapentadol, respecto de placebo. El índice de respuesta fue significativamente más alto en el primer caso (64.3%), en comparación con el grupo placebo (47.1%). Los efectos adversos tuvieron lugar con frecuencia similar en todos los grupos (56.3%, 62.3% y 62.4% en el grupo placebo, de tapentadol y de morfina, en ese orden). El tapentadol fue superior en eficacia al placebo y similar a la morfina, pero se asoció con mejor tolerabilidad gastrointestinal.

Discusión

En los estudios evaluados, el tapentadol se utilizó en dosis de 200 mg por día o más altas, equivalentes a nivel de analgesia 3, en reemplazo del tratamiento previo con opiáceos o como pasaje de la analgesia de nivel 2 a 3. Los datos en conjunto sugieren que el tapentadol puede utilizarse satisfactoriamente cuando se requiere analgesia intensa (nivel 3). En otras palabras, el tapentadol sería eficaz en los pacientes que no responden a opioides, en dosis equivalentes a las dosis intermedias de morfina oral.

En algunos trabajos, el tapentadol se administró en reemplazo de otros opiáceos, pero con inicio en dosis de nivel 2, es decir por debajo de 200 mg por día. Los hallazgos en conjunto de esos estudios sugieren que el tapentadol puede utilizarse para analgesia de nivel 2; además, sería eficaz incluso cuando se necesitan dosis más altas.

En otros estudios, el tapentadol se inició en dosis bajas como primer analgésico (nivel 2) en pacientes que no habían recibido opioides con anterioridad; en caso de necesidad, las dosis se aumentaron a las dosis equivalentes a las de la analgesia de nivel 3. El tapentadol fue eficaz, tuvo un índice bajo de escalonamiento de dosis y se toleró bien en los enfermos con neoplasias hematológicas. Luego de la titulación de la dosis, ésta se ubicó entre 200 y 260 mg por día; el tratamiento se asoció con alivio sustancial del dolor, sin efectos adversos de significación. Por lo tanto, el tapentadol fue eficaz cuando se utilizó inicialmente en dosis bajas en enfermos no tratados con opioides previamente y, también, cuando fueron necesarias más altas.

Dos estudios controlados sugirieron que el tapentadol en dosis de 100 a 500 mg por día se asociaría con analgesia similar a la de la morfina, pero con menos riesgo de efectos adversos gastrointestinales. Cabe mencionar, sin embargo, que el diseño de estos trabajos fue de no inferioridad.

Conclusión

El tapentadol utilizado en dosis equivalentes a las de analgésicos de nivel 3 de la escalera analgésica (60 mg o más de morfina por vía oral), en pacientes con tolerancia a los opioides, o luego de la titulación, con inicio en dosis de nivel de analgesia 2 (por debajo de 200 mg por día) se toleró bien y fue eficaz para el alivio del DC moderado a grave. La baja frecuencia de efectos adversos gastrointestinales sería una ventaja particular del tapentadol, ya que los enfermos con cáncer tienen, con frecuencia, náuseas, vómitos o constipación por diversos mecanismos. El autor concluye resaltando la necesidad de disponer de investigaciones de buen diseño para establecer recomendaciones firmes en relación con el uso de tapentadol, en los enfermos que requieren analgésicos de nivel 3.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor