Eficacia y Seguridad del Ustekinumab en Pacientes con Psoriasis Moderada a Grave

• AUTOR :  Raposo I, Bettencourt A, Torres T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Ustekinumab in Real-Life Practice: Experience in 116 Patients with Moderate-To-Severe Psoriasis
• CITA :  Acta Médica Portuguesa 32(3):214-218, Mar 2019
• MICRO : La presente investigación intenta identificar las características clínicas vinculadas a una respuesta clínica más débil en pacientes con psoriasis tratados con ustekinumab.

Introducción

El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal que ha demostrado ser eficaz y seguro en los ensayos clínicos. Como sucede con muchos fármacos, el peso del paciente tiene una influencia significativa sobre su farmacocinética. Por lo tanto, se recomiendan diferentes regímenes de dosificación de acuerdo con un umbral de peso definido. Sin embargo, en la práctica clínica, este régimen de dosificación no genera respuesta o pierde eficacia en numerosos pacientes. A menudo la dosificación del ustekinumab se debe incrementar, ajustar o interrumpir. Además, en algunos pacientes la pérdida de respuesta terapéutica podría ser transitoria y la intensificación del régimen farmacológico permitiría mantener el efecto inicial.

El objetivo del presente estudio fue identificar las características clínicas asociadas con una respuesta clínica más débil en los pacientes con psoriasis tratados con ustekinumab.

Métodos

En este estudio, realizado en Portugal, se analizaron de manera retrospectiva los datos de 116 pacientes con psoriasis moderada a grave tratados con ustekinumab entre 2009 y 2015. Se evaluaron los datos demográficos, el antecedente de psoriasis, la presencia de artritis psoriásica (APs), el Psoriasis Area Severity Index (PASI, índice de la gravedad del área de psoriasis) inicial, así como las terapias previas, las comorbilidades, los efectos adversos graves (EAG) y la respuesta terapéutica.

Resultados

En el presente estudio la media de edad de inicio de la psoriasis fue de 26 años y el promedio de duración de la enfermedad, de 21.8 años. El 20.7% de los pacientes tuvieron APs. En cuanto a la gravedad de la enfermedad, el promedio del PASI inicial fue de 13.2. El peso promedio de los pacientes fue de 78.3 kg y el promedio del índice de masa corporal (IMC), de 27.3. Entre los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión estuvo presente en 30.2% de los pacientes, la dislipidemia en 30.2% y la diabetes en 11.2% de los participantes. La obesidad y el sobrepeso se identificaron en 23.3% y 39.7% de los pacientes respectivamente. El 32.8% de los pacientes eran en ese entonces fumadores, mientras que el 21.6% habían fumado en el pasado. Se identificaron 52 casos de tuberculosis latente y 2 pacientes con pruebas serológicas compatibles con infección viral de hepatitis B pasada. La fototerapia, la ciclosporina, el metotrexato y la acitretina habían sido utilizados antes en 37.9%, 27.6%, 23.3% y 25% de los pacientes, respectivamente. El 80.2% de los pacientes no habían recibido previamente tratamientos biológicos. Entre quienes los recibieron, hubo un período de reposo farmacológico de 5.5 semanas. El infliximab, el adalimumab y el etanercept fueron usados previamente por 21.7%, 30.4% y 47.8% de los pacientes, en ese orden.

Se registró la respuesta terapéutica, definida como PASI75 o más, en las semanas 4, 12, 24 y 52, así como la duración total del tratamiento. La respuesta fue lograda por 67.2%, 85.3%, 89.6% y 88.7% de los pacientes en las semanas 4, 12, 24 y 52, respectivamente. El seguimiento máximo total del grupo fue la semana 60, en la que la tasa de respuesta se mantuvo sostenida (87.9%). Los pacientes sin fármacos previos alcanzaron una respuesta clínica superior a la de los pacientes ya expuestos a tratamiento y esto fue estadísticamente significativo en la semana 24 (p = 0.045). Al igual que en otras investigaciones, la respuesta clínica a un cambio de fármacos en los pacientes con experiencia biológica suele ser más baja que en los pacientes sin esa experiencia. En cuanto a la interrupción del tratamiento, 7 pacientes suspendieron el ustekinumab. En 13 pacientes los intervalos de dosificación se redujeron de manera temporaria debido a la pérdida de la eficacia y un paciente requirió un escalonamiento de la dosis a causa del aumento de peso y el agravamiento de la enfermedad. El metotrexato se utilizó en un paciente al comienzo del tratamiento y como terapia complementaria en 8 pacientes debido a la pérdida de respuesta clínica. Más adelante, 5 de estos 8 pacientes recuperaron la respuesta PASI75, por lo que parecería que el metotrexato ayuda a mantener la respuesta clínica. Este grupo de pacientes no informó efectos adversos. Se observó una tendencia a la respuesta clínica inferior en los pacientes que pesaban entre 90 y 100 kg. Cuando se analizaron los pacientes que estaban por debajo de la dosis estándar de ustekinumab, la diferencia fue significativa en la semana 24 (p = 0.035). Esto concuerda con los estudios previos; estos pacientes probablemente necesiten un aumento de la dosis, ya que la respuesta clínica a 45 mg de ustekinumab parece ser menos eficaz. Cuando se analizó a los pacientes que fueron seguidos durante 120 semanas junto con los que suspendieron el tratamiento durante el período de estudio, la respuesta PASI75 fue de 80.7%, 84.6%, 87.2% y 94.9% en las semanas 12, 24, 52 y 120.. Estos valores de seguimiento a largo plazo destacan que la respuesta inicial representaría el factor predictor principal de la eficacia del tratamiento final y la continuación de éste haría que el fracaso sea menos probable.

No se informaron efectos cardiovasculares adversos importantes durante el período de tratamiento ni casos de reactivación de infecciones previas durante el seguimiento.

Discusión

Según el presente estudio, el uso a largo plazo de ustekinumab en un grupo heterogéneo de pacientes en la práctica cínica demostró tener un excelente perfil de seguridad, sin efectos adversos importantes. A pesar de la prevalencia elevada de enfermedades cardiometabólicas e infecciosas en este estudio, los autores destacan la ausencia de EAG durante el seguimiento.

Cuando se presenta el fracaso secundario durante el tratamiento con agentes biológicos de la psoriasis moderada a grave, se genera una incertidumbre sobre cambiar a otro agente o intensificar el agente biológico primario. Es necesario tener en cuenta la respuesta terapéutica esperada y el impacto económico de estas opciones. Introducir un nuevo agente biológico conlleva una fase de inducción nueva, así como los costos inherentes a las consultas médicas y las pruebas diagnósticas adicionales.

Por otro lado, el costo de la intensificación de la terapia depende de la cantidad y la duración de ésta. La suspensión y la iniciación de la terapia biológica deben ser prudentes, ya que los pacientes con experiencia previa con agentes biológicos parecen tener tasas de respuestas terapéuticas subóptimas. En el presente estudio se informó una respuesta PASI75 a largo plazo sostenida y la persistencia del tratamiento en la mayoría de los pacientes. Se observó una respuesta terapéutica inferior en los que ya habían recibido agentes biológicos y en los que pesaban entre 90 y 100 kg, lo que concuerda con los informes anteriores. Esto parece indicar que la proximidad al límite superior del umbral de peso está asociada con una reducción significativa de las tasas de respuesta terapéutica. Un estudio demostró el beneficio de aumentar la dosis de 45 a 90 mg en los pacientes con un peso < 100 kg que no alcancen el PASI75 a la semana 28.

El peso tiene un papel importante en la eficacia del tratamiento, por lo que es necesario pesar a estos pacientes de manera regular durante las consultas médicas. En la práctica clínica sería valioso reconocer a estos pacientes e implementar planes de reducción de peso junto con el aumento de dosis temporario y el acortamiento del intervalo antes de considerar el cambio de medicación debido a un tratamiento insuficiente.

A todos los pacientes con psoriasis y sobrepeso u obesidad se les debe recomendar el descenso de peso. Esta medida es crucial no sólo para reducir el riesgo cardiovascular, sino también para optimizar la respuesta clínica a diversas terapias.

Conclusión

El ustekinumab es un agente terapéutico eficaz y seguro en los pacientes con psoriasis moderada a grave. El presente estudio ha demostrado, además, la posibilidad de recuperar la respuesta clínica mediante ajustes temporales de la dosis, así como un perfil de interacción farmacológico seguro con la terapia adyuvante como el metotrexato.

Ref : DERMATO.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología