Eficacia y Tolerabilidad de la Vacuna Antineumocócica Conjugada de 13 Serotipos

• AUTOR : Duggan S
• TITULO ORIGINAL : Pneumococcal Polysaccharide Conjugate Vaccine (13-Valent, Adsorbed) [Prevenar 13®]
• CITA : Drugs 70(15):1973-1986, 2010
• MICRO : En esta reseña se analizan la inmunogenicidad, la eficacia protectora y la tolerabilidad de la vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos en la Unión Europea.

Introducción

Las infecciones invasivas por Streptococcus pneumoniae como bacteriemia, neumonía bacteriémica y meningitis constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años, que alcanza el 11% de las muertes en todo el mundo. Los niños de los países en vías de desarrollo tienen un riesgo mayor. Se describieron más de 90 serotipos diferentes de S. pneumoniae basados en los polisacáridos capsulares que constituyen el principal factor de virulencia, pero solamente 10 o 15 son los causales de la mayoría de las infecciones invasivas. La portación rinofaríngea de S. pneumoniae cumple un papel importante en la transmisión bacteriana y se observa en casi todos los niños. Sin embargo, no se ha determinado la relación entre la portación de los serotipos individuales y la probabilidad de provocar enfermedad invasiva. Las vacunas neumocócicas conjugadas demostraron eficacia en la disminución de la incidencia de enfermedades invasivas en niños menores de 5 años, especialmente en menores de 2 años, que es el grupo de mayor riesgo y que no estaba protegido con la vacuna neumocócica polisacárida de 23 serotipos. La vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VCN7) se introdujo en los EE.UU. en el año 2000 y contiene la mayoría de los serotipos responsables de las infecciones neumocócicas en ese país (90%) y más de la mitad de las circulantes en la Unión Europea (> 60%). La introducción de esta vacuna en los EE.UU. provocó una reducción sustancial de un 76% en la incidencia de enfermedad invasiva en menores de 5 años dentro de los 4 años de su incorporación. Además, redujo la incidencia de neumonía y otitis media y la portación rinofaríngea de los serotipos incluidos en la vacuna. El beneficio indirecto de su aplicación fue la producción de inmunidad de rebaño, con reducción de la enfermedad invasiva por los serotipos incluidos en la vacuna en la población no vacunada. Sin embargo, a pesar de estos beneficios se observó un aumento en la incidencia de enfermedad por los serotipos no incluidos en la vacuna como el 3, 15, 22F, 33F y, especialmente, el serotipo resistente 19A. Esto llevó a la elaboración de vacunas con 10 y 13 serotipos. La vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos (VNC13) incluye los 7 serotipos de la vacuna heptavalente más 6 adicionales: 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Estos serotipos permiten ampliar la cobertura para los causales de un 2.5% (serotipo 3) y un 10% a un 20% (serotipo 19A) de la enfermedad invasiva en la Unión Europea. Recientemente se aprobó la comercialización de la VNC13 en los EE.UU., la Unión Europea y otros países. En esta reseña se analizan la inmunogenicidad, la eficacia protectora y la tolerabilidad de la VCN13 en la Unión Europea, para lo cual se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos Medline,Embase y AdisBase.

Inmunogenicidad

Cada serotipo de la VNC13 está conjugado individualmente con la proteína diftérica no tóxica (material con reacción cruzada [CRM₁₉₇]). La inmunogenicidad de la VNC13 se evaluó en lactantes sanos de entre 2 a 3 meses y 12 meses en estudios de fase III controlados por un comparador activo, y en un ensayo de tipo abierto, en niños de entre 7 y 72 meses. En los estudios de fase III aleatorizados el comparador fue la VNC7, y 2 de ellos fueron de no inferioridad y se consideraron fundamentales (pivotal). La VNC7 y VCN13 se administraron conjuntamente con la vacuna triple bacteriana acelular (DTaP); en 4 de ellos se sumó la vacuna antimeningocócica conjugada C y en otros 4, la triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis) y la cuádruple viral (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela). La inmunogenicidad se determinó 1 mes después de la primera serie de vacunación y de las dosis de refuerzo (11 a 15 meses).

En los estudios fundamentales se observó una respuesta inmune significativa frente a la VCN13 contra los 13 serotipos en niños sanos cuando se administró la serie primaria de 3 dosis a los 2,3 y 4 meses o 2, 4 y 6 meses. La cuarta dosis después del primer año de vida reforzó la respuesta inmune. Se demostró la ausencia de inferioridad de la VNC13 con respecto a la VNC7 para 6 de los 7 serotipos comunes (excepto el serotipo 6B) cuando se administró la serie primaria de 3 dosis a los 2, 3 y 4 meses y en 5 de 7 serotipos (excepto los serotipos 6B y 9V) cuando se administró en 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses. También, se observaron respuestas inmunes sustanciales con la VNC13 para los 6 serotipos adicionales y superiores a las encontradas con VNC7. Se desencadenó una respuesta inmune sólida por la VNC13 en cuanto a las concentraciones geométricas medias (CGM) de los anticuerpos de tipo IgG para todos los serotipos incluidos, 1 mes después de la serie primaria. Las CGM IgG de los 7 serotipos comunes con la VNC7 fueron levemente inferiores que con la VNC13, aunque su importancia clínica se desconoce. La VNC13 desencadenó la síntesis de anticuerpos funcionales contra los 13 serotipos (actividad opsonofagocítica) de los 7 serotipos comunes a ambas vacunas (96% o más con la VNC13 y 93.6% con la VNC7, con títulos de 1:8 o más), mientras que para los 6 serotipos adicionales hubo respuesta sólo con la VNC13 (títulos de 1:8 o más). Para cada serotipo se observó una concordancia en la respuesta de anticuerpos (CGM IgG) y en la respuesta funcional (actividad opsonofagocítica) con la VNC13. La administración de una dosis de refuerzo de VNC13 a los 11 a 12 meses o 12 a 15 meses desencadenó una respuesta inmune sustancial contra los 13 serotipos. La VNC13 no fue inferior a la VNC7 para todos excepto un serotipo (serotipo 3 por escaso margen) en las tasas de respuesta. La no inferioridad de la VNC13 con respecto a la VNC7 se demostró para la mayoría de los serotipos luego de la dosis de refuerzo en cuanto a las CGM de tipo IgG. Las CGM de anticuerpos contra todos los serotipos disminuyeron luego de la serie primaria hasta inmediatamente antes de la dosis de refuerzo para ambas vacunas. La VNC13 también desencadenó una respuesta funcional sustancial luego de la dosis de refuerzo.

En los restantes estudios, la VNC13 también desencadenó respuestas inmunes significativas contra los 13 serotipos con la serie primaria de 3 dosis a los 2, 3 y 4 meses o a los 2, 4 y 6 meses y con la dosis de refuerzo.

La VNC13 produjo una inmunogenicidad sustancial cuando en la serie primaria se administraron 2 dosis en lugar de 3. Con la serie primaria de 2 dosis la respuesta inmune fue levemente inferior que con la serie de 3 dosis, pero la inmunogenicidad aumentó a niveles congruentes con los logrados con la serie primaria de 3 dosis más la dosis de refuerzo (cuarta dosis) cuando se administró la dosis de refuerzo (tercera dosis). En un análisis conjunto de los datos, la tasa de respuesta para los 13 serotipos osciló entre el 80% y el 99% para 11 de los 13 serotipos al mes de la serie primaria de 2 dosis (2 y 4 meses o 3 y 5 meses), mientras que para los serotipos 6B y 23F fue levemente inferior. Luego de la dosis de refuerzo, la respuesta inmune aumentó y fue adecuada para todos los serotipos.

También se observó una respuesta inmune sólida en los niños que recibieron una serie primaria con VNC7 (2 dosis a los 3 y 5 meses), seguida por una dosis de refuerzo con la VNC13 a los 12 meses.

Los esquemas de vacunación con VNC13 en los niños de mayor edad también provocaron una respuesta inmune significativa tanto con la administración de una dosis (en los niños de 24 meses y menores de 72 meses), de 2 dosis (en aquellos de entre 12 y < 24 meses, con un intervalo entre 56 y 70 días) o 3 dosis (2 dosis separadas entre los 7 y < 12 meses y un refuerzo a los 12 a 16 meses).

La VNC13 no interfirió con las tasas de respuesta inmune de las vacunas de rutina administradas conjuntamente.

Eficacia protectora

La eficacia protectora de la VNC13 contra la enfermedad neumocócica invasiva no fue evaluada. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, la eficacia protectora de la nueva vacuna VNC13 debe ser evaluada basada en la comparación de las respuestas inmunes a los 7 serotipos en común con la VNC7 para la cual se demostró la eficacia protectora. Así, se espera que la VNC13 demuestre niveles elevados de eficacia protectora similares a los de la VNC7. Se pretende que los 6 serotipos adicionales incluidos en la VNC13 brinden mejor cobertura que la VNC7 y puedan evitar el 80% de los casos de enfermedad invasiva en los niños menores de 5 años en la Unión Europea, así como reducir los casos de otitis media y neumonía.

Análisis farmacoeconómico

Se estima que la VNC13 será más rentable con respecto a la VNC7 y a la vacuna conjugada de 10 serotipos dada su mayor cobertura de serotipos y la consiguiente protección adicional.

Tolerabilidad

La seguridad y tolerabilidad de la VNC13 fue evaluada en 4 429 niños participantes de 12 ensayos clínicos que recibieron al menos 1 dosis de vacuna concomitantemente con las vacunas de rutina, sobre la base de un metanálisis de 13 estudios clínicos (n = 4 758) y de los datos de farmacovigilancia de la VNC7.

La VNC13 fue generalmente bien tolerada en los estudios clínicos, con un perfil de efectos adversos similar al de la VNC7, tanto con la serie primaria como con la dosis de refuerzo.

Las reacciones adversas locales y sistémicas más frecuentes con la VNC13 fueron la sensibilidad en el sitio de aplicación y la irritabilidad, respectivamente. Las tasas de sensibilidad, induración y eritema fueron similares con la VNC13 y VNC7.

Las reacciones sistémicas más frecuentes con la VNC13 y VNC7 fueron la irritabilidad, el aumento o disminución del sueño y la disminución del apetito; la incidencia de fiebre fue similar.

Las reacciones adversas graves se informaron en hasta el 4.5% de los niños receptores de VNC13 y VNC7 después de la serie primaria y de la dosis de refuerzo. Entre ellas, las más frecuentes fueron las infecciones.

Dosis y administración

La VNC13 se presenta en una suspensión de 0.5 ml para aplicación intramuscular en la cara anterolateral del muslo en los lactantes y en el músculo deltoides en los niños de mayor edad. En los lactantes de entre 6 semanas y 6 meses puede administrarse en una primera serie de 2 o 3 dosis más un refuerzo preferentemente entre los 11 y 15 meses. En los niños de entre 7 y 11 meses, el esquema consiste en una serie primaria de 2 dosis más una dosis de refuerzo. En los niños de entre 12 y 23 meses se recomiendan 2 dosis con un intervalo entre las dosis de 2 meses, mientras que en aquellos de entre 2 y 5 años es suficiente 1 dosis. Los niños vacunados con VNC7 pueden pasar a la VNC13 en cualquier momento del esquema.

Especialidad: Bibliografía - Infectología