Eficacia y Tolerabilidad del Tratamiento de Segunda Línea con Vildagliptina frente a otros Hipoglucemiantes Orales en la Diabetes tipo 2

• AUTOR : Mathieu C, Barnett AH, Bader G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effectiveness and Tolerability of Second-Line Therapy with Vildagliptin vs. other Oral Agents in Type 2 Diabetes: A Real-Life Worldwide Observational Study (EDGE)
• CITA : International Journal of Clinical Practice 67(10):947-956, Oct 2013
• MICRO : En la práctica clínica, la vildagliptina es más eficaz que otros antidiabéticos cuando se utiliza como segunda línea de tratamiento de la diabetes tipo 2, para reducir la hemoglobina glucosilada a menos del 7%, sin incrementar el peso corporal o generar hipoglucemias, edemas periféricos o más efectos adversos.

Introducción

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva que requiere terapias combinadas, además de intervenciones sobre el estilo de vida, para reducir y mantener bajo control los niveles de la glucemia. Es necesario reconocer rápidamente los casos de fracaso de la primera línea de tratamiento, para mantener los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) por debajo de los límites sugeridos por las normas de tratamiento y, así, poder evitar complicaciones a largo plazo. Si bien existen recomendaciones internacionales para utilizar opciones sobre la base de la eficacia, la tolerabilidad, la seguridad a largo plazo, los costos, las preferencias, las necesidades y los valores de los pacientes, la mayor parte de la información disponible proviene de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, que no representan las elecciones de la vida diaria, donde no existen criterios de inclusión o exclusión ni otras limitaciones a la generalización de los resultados.

El presente estudio prospectivo, Effectiveness of Diabetes Control with Vildagliptin and Vildagliptin/Metformin (EDGE), de un año de duración, de observación de la vida real, evaluó a escala mundial la tolerabilidad y la eficacia del agregado de la vildagliptina, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), a la monoterapia con algún fármaco por vía oral para la diabetes, en comparación con el uso de combinaciones de 2 fármacos para la diabetes, sin inhibidores de la DPP-4.

Se invitó a los médicos a incluir individuos con diabetes tipo 2 en quienes el control de la glucemia no fuera el adecuado utilizando un solo fármaco por vía oral para controlar la enfermedad. Se registró la información al inicio del estudio, un año después y en cualquier momento durante esos 12 meses. Se evaluó la eficacia en términos de una reducción mayor del 0.3% en los niveles de HbA_1c y la tolerabilidad en cuanto a la ausencia de edemas, las hipoglucemias, el aumento considerable del peso corporal (5% o más) o el abandono de la terapia por efectos adversos gastrointestinales. Se comparó la eficacia y la tolerabilidad de las combinaciones de vildagliptina con todas las demás combinaciones de agentes antidiabéticos por vía oral.

Métodos

Se incluyeron en este estudio 45 868 pacientes de 2 957 instituciones de 27 países de Europa, Latinoamérica, Asia y el Medio Oriente. Los pacientes debían tener más de 18 años y diagnóstico de diabetes tipo 2, con control glucémico inadecuado con monoterapia por vía oral con alguna sulfonilurea, metformina, alguna tiazolidindiona, glinidas o algún inhibidor de la alfa glucosidasa, y en plan de recibir un segundo fármaco antidiabético por vía oral. Fueron excluidos los individuos que serían tratados con inhibidores de la DPP-4 distintos de la vildagliptina, análogos de la incretina o 3 antidiabéticos por vía oral o más. También fueron excluidos aquellos enfermos a los que se les fuera a cambiar la clase de fármaco al momento del inicio del ensayo y quienes recibieran insulina o tuvieran hipersensibilidad a alguno de los medicamentos del estudio. Los médicos podían diseñar el esquema de tratamiento a discreción.

Al inicio del estudio se registraron los parámetros demográficos (edad, sexo, etnia, altura), el peso corporal, los antecedentes clínicos, los valores de creatinina (para calcular la tasa de filtrado glomerular), la fecha de diagnóstico de diabetes tipo 2, la medicación antidiabética que recibieron antes del inicio del estudio, el segundo fármaco administrado, la administración de otros medicamentos, los valores de la HbA_1c y otros resultados de laboratorio. Luego de 12 meses se evaluaron las diferencias en el peso corporal, la HbA_1c, otros análisis de laboratorio, los efectos adversos y compleción del estudio. Se tuvo especialmente en cuenta la toxicidad hepática. Aproximadamente 2 pacientes recibieron vildagliptina por cada individuo tratado con otro antidiabético por vía oral.

Las probabilidades de eficacia de cada esquema se analizaron mediante modelos de regresión logística multivariada.

Resultados

De la muestra inicial de 45 868 participantes fueron excluidos del análisis 2 046 (1 317 que recibieron vildagliptina y 31 sin cohorte asignada) por falta de información al inicio del estudio. De los restantes, se realizó el análisis según la intención de tratar con 28 442 pacientes que recibieron vildagliptina y con 15 349 tratados con otro agente antidiabético, además del fármaco que recibían anteriormente. En tanto que el análisis por protocolo se llevó a cabo sobre 28 061 y 15 294 sujetos, respectivamente. La media de edad fue de 57.8 años, similar en ambas cohortes, y se observó mayor proporción de participantes varones. La mayoría fueron caucásicos o asiáticos, la media del índice de masa corporal fue 29 kg/m² y la media de la HbA1c, 8.2%, ambos con amplios desvíos estándares, lo que indicó gran heterogeneidad en la población incluida, dada especialmente por las diferencias regionales y étnicas. La cohorte que recibió vildagliptina estuvo compuesta mayoritariamente por individuos de origen caucásico, mientras que los controles fueron predominantemente asiáticos, posiblemente por diferencias regionales en los tratamientos de segunda línea de elección.

El tiempo de duración de la diabetes fue de una media de 5.5 + 5.3 años; el 58.4% de los pacientes había sido diagnosticado en los últimos 5 años, mientras que en un 15.2% la enfermedad había comenzado hacía más de 10 años. En 50.9% de los sujetos se observó algún grado de insuficiencia renal, generalmente leve, y la gran mayoría de los participantes presentaba una comorbilidad o más, especialmente enfermedad cardiovascular, ligeramente más frecuente en quienes recibieron vildagliptina (75.5%), en comparación con el otro fármaco antidiabético (69.9%).

Antes de comenzar el estudio, la mayoría de los pacientes recibía metformina (81.5%). En la cohorte asignada a vildagliptina, este fármaco se agregó a la metformina en el 87.5% de los casos y a una sulfonilurea en un 10.3%, mientras que en quienes recibían otro agente antidiabético, estos porcentajes fueron del 70.3% y 25%, respectivamente.

Para todos los criterios de valoración, la vildagliptina demostró superioridad, dado que en 55.4% de los pacientes que la recibieron se observó reducción de la HbA_1c > 0.3%, sin edemas, aumento de peso, episodios de hipoglucemia o abandono del tratamiento por efectos adversos gastrointestinales, en comparación con 51.3% de los individuos en la otra cohorte, lo que resultó en un odds ratio (OR) de 1.18 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.13 a 1.22), y luego del ajuste por factores de confusión, en un OR de 1.49 (IC 95%: 1.42 a 1.55, p < 0.001), aunque probablemente se subestime el efecto por los pacientes que no pudieron ser evaluados. El análisis de otro criterio de valoración importante, el valor de la HbA_1c < 7% luego de 12 meses sin aumento de peso > 3% o hipoglucemias, favoreció a la vildagliptina, dado que en los pacientes que la recibieron se observó un 35.1% de estos casos en comparación con el 23.2% del grupo control (OR: 1.96; IC 95%: 1.85 a 2.07, p < 0.001). El cambio en los valores de la HbA_1c fue de -1.19% (IC 95%: -1.21% a -1.18%) en la cohorte tratada con vildagliptina y de -0.99% (IC 95%: -1.01% a -0.97%) en el grupo control. El peso corporal basal fue 81.4 + 0.5 kg en quienes recibieron vildagliptina y 77.9 + 0.1 kg en el otro grupo, y la variación al finalizar el estudio fue de -1.6 + 0.03 kg y -0.3 + 0.03 kg, respectivamente.

El porcentaje de individuos que informó efectos adversos fue de 5.3% y de 5.7% en quienes recibieron vildagliptina y en el grupo control, respectivamente, y las principales categorías fueron trastornos gastrointestinales funcionales (1.3% y 1.16%, en orden respectivo), hipoglucemias (0.53% y 1.60%) y pancreatitis aguda (0.65% y 0.44%). Se detectaron, en total, 178 efectos adversos graves en los pacientes tratados con vildagliptina (0.63%) y 65 en quienes recibieron otro antidiabético por vía oral (0.42%). En el primer grupo se observaron 41 casos de alteraciones cardíacas, 27 neoplasias y 17 alteraciones hepatobiliares, mientras que en el grupo control estos números fueron 10, 25 y 5, respectivamente, con 46 y 30 decesos en cada grupo, en igual orden. Se detectó hipoglucemia en 72 individuos que recibieron vildagliptina, con 82 episodios en total, y 180 sujetos de control, con 217 eventos. Las anomalías de la función hepática fueron poco frecuentes: 4.3% contra 4.1%, respectivamente, y se caracterizaron por valores elevados de bilirrubina. Se descartó que los 3 casos observados de cáncer de páncreas en el grupo que recibió vildagliptina se relacionaran con el fármaco.

Discusión y conclusión

Este estudio reveló una alta prevalencia de mal control de la glucemia en individuos con diabetes tipo 2, a pesar de los esfuerzos en la concientización sobre el control como medida para evitar complicaciones. Es posible que el hecho de que no se necesite titular la vildagliptina sea la clave de su mayor eficacia, dado que en general los otros fármacos antidiabéticos no se utilizan en dosis máximas por temor a sus efectos adversos. En este estudio se demostró que en más de la mitad de los pacientes se observó la compleción del criterio principal de valoración mediante el uso de un segundo agente, y la vildagliptina fue superior a otros antidiabéticos, con probable subestimación de los OR por el efecto de los pacientes no evaluables.

Los autores concluyen que este estudio demostró que, en la práctica real, la vildagliptina es más eficaz que otros antidiabéticos por vía oral cuando se utiliza como segunda línea de tratamiento de la diabetes tipo 2, para reducir la HbA_1c a menos del 7%, sin incrementar el peso ni generar hipoglucemia, edemas periféricos u otros efectos adversos.

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología