Eficacia y Toxicidad de la Nitrofurantoína

• TITULO ORIGINAL : Nitrofurantoin Revisited: a Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials
• AUTOR : Huttner A, Verhaegh E, Mouton J y colaboradores
• REVISTA : Journal of Antimicrobial Chemotherapy 70(9):2456-2464, Sep 2015
• MICRO : El presente estudio evaluó la eficacia y la toxicidad de la nitrofurantoína en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario inferior no complicadas.

Introducción

La nitrofurantoína es un fármaco utilizado para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Si bien este antibiótico fue creado hace más de 70 años, su consumo habría aumentado exponencialmente en los últimos años y diversas directrices lo han reposicionado como la terapia de primera elección para las ITU inferior no complicadas. Sin embargo, existen ciertas dudas acerca de la eficacia y la toxicidad de la nitrofurantoína.

En la presente revisión sistemática con metanálisis se analizaron ensayos clínicos controlados con el objetivo de evaluar la eficacia y la toxicidad de la nitrofurantoína administrada a corto plazo (< 14 días) para el tratamiento de las ITU.

Métodos

Los autores del presente estudio utilizaron las bases de datos Medline, Embase y la Cochrane Library para obtener todo el material publicado entre 1946 y 2014 que incluyera ensayos clínicos controlados realizados en seres humanos de todas las edades y ambos sexos, a los que se les hubiera administrado nitrofurantoína oral en cualquier dosis por < 14 días para el tratamiento de las ITU. Los comparadores incluidos fueron: placebo, ausencia de tratamiento, un fármaco diferente y nitrofurantoína en una dosis, frecuencia o duración diferente. Los principales resultados evaluados fueron la eficacia clínica de la nitrofurantoína, la incidencia de efectos adversos relacionados con este fármaco y la cura microbiológica posterior a la terapia con nitrofurantoína. Se evaluó la calidad de los estudios y el riesgo de sesgo. Los cocientes de riesgo (risk ratios [RR]) para los datos dicotómicos fueron calculados con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y se utilizó la medida de inconsistencia I² para evaluar la heterogeneidad en los resultados de los ensayos..

Resultados

El presente estudio incluyó un total de 27 estudios, ninguno de los cuales habría tenido calidad excelente o alta, y todos tendrían riesgo de sesgo. El 89% de los estudios tuvo diseño aleatorizado. Las mujeres adultas fueron el grupo poblacional más estudiado, solo 6 estudios incluyeron hombres y mujeres, y 3 ensayos incorporaron adultos y niños. La eficacia no siempre fue evaluada clínicamente, sino más bien desde el punto de vista microbiológico, ya que antes de 1990 la bacteriuria era considerada suficiente para el diagnóstico de la ITU.

Los estudios indican que la nitrofurantoína por 5 o 7 días tendría una equivalencia general a la de la trimetoprima/sulfametoxazol, la ciprofloxacina, la amoxicilina y la fosfomicina. Además, las tasas de curación clínica de la nitrofurantoína serían de entre 79% y 92%. Los autores del presente estudio destacan que la nitrofurantoína perdería eficacia cuando es administrada por solo 3 días (61% a 70%). En lo referido a la cura clínica, los análisis sugieren que no habría diferencia significativa entre la nitrofurantoína y los comparadores (RR: 0.99, IC 95%: 0.96 a 1.02), con heterogeneidad moderada (I²: 35%). Las tasas de cura microbiológica de la nitrofurantoína suministrada durante 5 o 7 días serían de entre 80% y 92%. Los agentes con los que fue comparada la nitrofurantoína tendrían una ventaja leve por sobre esta en lo referido a la cura microbiológica (RR: 0.93, IC 95%: 0.89 a 0.97), con heterogeneidad escasa (I²: 16%). La aparición de bacterias resistentes a la nitrofurantoína no fue evaluada sistemáticamente en los estudios. Una investigación indicó que después de 4 semanas de completar la terapia con nitrofurantoína no se detectó resistencia al fármaco en Eschericia coli intestinal de mujeres a las que se suministró este antibiótico. Si bien 6 estudios incluyeron hombres, no habría sido posible valorar la eficacia clínica o microbiológica de la nitrofurantoína en ellos.

La toxicidad habría sido generalmente leve, reversible y predominantemente gastrointestinal. No se registró ningún efecto adverso grave o irreversible. Dos estudios concluyeron que comparado con el monohidrato de nitrofurantoína, la formulación macrocristalina de nitrofurantoína reduciría casi un 50% la aparición de efectos adversos gastrointestinales y tendría eficacia microbiológica comparable. Entre el 5% y el 16% de los pacientes presentaron efectos adversos vinculados con la nitrofurantoína. No habría una diferencia significativa en lo que respecta a los efectos adversos entre la nitrofurantoína y los comparadores (RR: 1..05, IC 95%: 0.91 a 1.22), sin heterogeneidad (I²: 0%). Según un estudio, la calidad de vida de las mujeres que tomaron nitrofurantoína por 5 días o trimetoprima/sulfametoxazol o ciprofloxacina por 3 días sería similar.

Discusión

La nitrofurantoína tendría una eficacia clínica similar a la de los antibióticos más nuevos. El tratamiento con nitrofurantoína durante 5 o 7 días sería equivalente al realizado con trimetoprima/sulfametoxazol, ciprofloxacina o amoxicilina, con tasas de cura clínica para la nitrofurantoína de entre 79% y 92%. Los metanálisis indicaron que la cura clínica de la nitrofurantoína sería similar a la de los comparadores, no así la cura microbiológica, en la cual estos últimos tendrían una leve ventaja por sobre la nitrofurantoína. La importancia clínica de esto se desconoce y hay que tener en cuenta que los metanálisis tuvieron numerosas limitaciones. La nitrofurantoína fue comparada con al menos 7 antibióticos. Es imposible sacar conclusiones concretas a partir de los ensayos controlados al azar incluidos en el presente estudio, ya que estarían sesgados. La toxicidad de la nitrofurantoína sería menor, reversible y, en general, menos frecuente que la de los comparadores. No se habrían observado efectos adversos graves vinculados con la nitrofurantoína. La fibrosis pulmonar y la hepatotoxicidad han sido observadas en pacientes medicados con este fármaco por varios meses o años. Estos fenómenos, si bien son reversibles, pueden ser fatales. Ningún ensayo informó otros efectos adversos graves. La molécula de nitrofurantoína en sí misma sería la responsable de los efectos adversos. En los ensayos incluidos en el presente maetanálisis no se observó acumulación de metabolitos tóxicos derivados de la nitrofurantoína. Las reacciones de hipersensibilidad a este fármaco serían raras.

La tasa de resistencia inicial a la nitrofurantoína fue baja (0% a 5%). La resistencia a este antibiótico se considera infrecuente, lo cual se debería a sus múltiples mecanismos de acción. La pérdida de actividad de la nitroreductasa intracelular debido a mutaciones genéticas estaría asociada con la resistencia a la nitrofurantoína. Este antibiótico habría mantenido su actividad de amplio espectro contra bacterias grampositivas y gramnegativas. En países occidentales, la prevalencia de la resistencia a nitrofurantoína es baja (< 2%), pero se espera que esta aumente debido a la reintroducción de la nitrofurantoína como terapia de primera elección para las ITU no complicadas.

Conclusiones

La nitrofurantoína se considera nuevamente la terapia de primera elección para las ITU, dado que este fármaco tendría eficacia clínica comparable a la de la trimetoprima/sulfametoxazol, la ciprofloxacina y la amoxicilina. No obstante, el efecto de los comparadores sobre la cura microbiológica sería levemente más favorable. La nitrofurantoína alcanzaría concentraciones terapéuticas solo en el tracto urinario inferior, lo que restringiría su indicación. La toxicidad a corto plazo (< 14 días) de la nitrofurantoína sería, en general, leve y principalmente gastrointestinal. Las reacciones de hipersensibilidad no fueron observadas en pacientes medicados con nitrofurantoína a corto plazo. La resistencia adquirida a este fármaco todavía es poco frecuente, pero probablemente aumente debido al incremento en el consumo de este antibiótico. Los autores del presente estudio destacan que el tratamiento de al menos 5 días parece optimizar la eficacia de la nitrofurantoína.

Ref : INFECTO, FURADANTINA.

Especialidad: Bibliografía - Infectología