El Acido Hialurónico puede Ocasionar Reacciones Cutáneas Locales Tardías

• AUTOR: Lowe N, Maxwell C, Shah K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Hyaluronic Acid Skin Fillers: Adverse Reactions and Skin Testing
• CITA: Journal of the American Academy of Dermatology 45(6):930-933, Dic 2001
• MICRO: Los productos con ácido hialurónico que se comercializan para corregir arrugas faciales y para aumentar el volumen de los labios -entre otras indicaciones- pueden ocasionar reacciones cutáneas tardías, por mecanismos que todavía no se comprenden por completo.

Introducción

Las arrugas faciales y la disminución del volumen labial son algunos hallazgos asociados con el envejecimiento. Durante los últimos años se han creado diversos procedimientos destinados a «rellenar» la piel; la grasa autóloga, el colágeno sérico bovino, el colágeno humano autólogo y alogénico y el politetrafluoroetileno son algunas de las sustancias que se utilizan con este propósito. El ácido hialurónico (AH) es otro producto, incorporado más recientemente. Se lo considera una alternativa a las sustancias que se utilizan para el relleno transitorio de la piel en el contexto del tratamiento de las líneas faciales y para aumentar el volumen de los labios.

Las reacciones cutáneas son frecuentes después de la inyección de colágeno sérico bovino; en alrededor del 3.5% de los pacientes hay pruebas cutáneas positivas. Por su parte, las reacciones de hipersensibilidad retardada se presentan en aproximadamente un 3% de los enfermos. Por este motivo se recomienda la realización de pruebas cutáneas antes del procedimiento.

Los productos con AH incluyen uno elaborado en Suecia y otro norteamericano. El primero de ellos se obtiene mediante ingeniería genética microbiológica (producto A) mientras que el segundo se extrae de las crestas de los gallos (producto B). Estos materiales se utilizaron durante años en inyección intraarticular para el tratamiento de la artrosis.

Las industrias que los comercializan sugieren que no hay necesidad de realizar pruebas cutáneas antes de la inyección porque los productos no son alergénicos o porque se asocian con un riesgo muy bajo de alergia. Sin embargo, las dos sustancias incluyen diversas cantidades de proteínas asociadas con el AH que podrían inducir hipersensibilidad.

En este artículo, los autores revisan la experiencia con el AH como sustancias para la corrección temporaria de los cambios faciales asociados con el envejecimiento. Los expertos comunican los resultados de las reacciones de hipersensibilidad retardada, de las pruebas cutáneas y los hallazgos histopatológicos de las reacciones.

Pacientes y métodos

Entre 1996 y 2006, 709 pacientes fueron tratados en una clínica privada de Londres con dos productos de AH; 438 recibieron el producto A y 271 fueron sometidos a implantes con el producto B. Ciento ocho de los primeros y 56 de los últimos recibieron más de una sesión de tratamiento. La edad de los sujetos osciló entre los 25 y los 75 años; todos fueron tratados por líneas nasolabiales, para rellenar el espacio interciliar, para aumentar el volumen de los labios y para corregir cicatrices faciales atróficas. Los pacientes fueron tratados sin pruebas cutáneas previas -tal como lo recomienda la industria que elabora los productos.

En el sitio de la inyección sólo se observó eritema leve transitorio. Siete de los 709 sujetos presentaron reacciones inflamatorias locales tardías. Otros 3 pacientes fueron derivados para la evaluación de reacciones similares, luego de la inyección de AH; éstas comenzaron entre 6 y 8 semanas después de la aplicación. Se realizaron pruebas cutáneas en todos los sujetos que presentaron reacciones inflamatorias locales. Un paciente aceptó ser sometido a biopsia.

Resultados

Los 5 pacientes que accedieron a realizar pruebas cutáneas recibieron 0.1 ml de ambos productos con AH, por vía intradérmica, en el antebrazo. En 4 de ellos aparecieron reacciones cutáneas -desde nódulos levemente inflamados hasta un absceso, en un sujeto. La reacción tardó en aparecer entre 5 y 7 semanas.

Los dos productos ocasionaron reacciones cutáneas en 3 de los pacientes que habían presentado reacciones en el sitio de la inyección. Un sujeto sólo reaccionó frente al producto B y un paciente no reaccionó frente a ninguno de los dos productos. Las reacciones desaparecieron entre las 2 y las 12 semanas después de su formación.

Se observaron reacciones locales en el sitio de la inyección de AH en 6 sujetos (4 reaccionaron al producto B y 2, al A); las reacciones tardías fueron de diversa gravedad. Tres y un enfermo, respectivamente, presentaron induración e inflamación en los sitios de inyección y todos tuvieron un absceso en la región nasolabial. A la palpación, la región era firme, edematosa y eritematosa. La resolución ocurrió en el transcurso de 6 a 24 semanas. Sin embargo, en 3 sujetos fue necesaria la inyección intralesional de triamcinolona (3 mg/ml) para reducir la induración y la inflamación. Tarde o temprano, todas las reacciones remitieron. En el enfermo que presentó un absceso persistió una mínima cicatriz.

En un paciente que había recibido el producto B se obtuvo una biopsia de 3 mm en la región nasolabial afectada. La biopsia se realizó unas 6 semanas después de que el sujeto notó la primera reacción. Las muestras se colorearon con hematoxilina y eosina y con azul alciano a pH 2.5. La evaluación histológica reveló una epidermis normal; los principales cambios se observaron en la dermis y en la grasa subcutánea. La dermis superior mostró degeneración elástica, compatible con daño actínico. Las capas media e inferior de la dermis presentaron un infiltrado moderado de linfocitos y de células plasmáticas, con algunos macrófagos cargados de hemosiderina. No se observaron eosinófilos ni células gigantes de cuerpo extraño. También se constató fibrosis, especialmente en la dermis inferior; todas las modificaciones se extendieron hasta la grasa subcutánea. El examen con luz polarizada no reveló material extraño birrefringente. La coloración con azul alciano para mucina no reveló la presencia de dicha sustancia.

Discusión

El AH, habitualmente utilizado para corregir los procesos cutáneos asociados con el envejecimiento, puede generar reacciones adversas, por mecanismos que todavía no se conocen con exactitud. Las reacciones tardías que aparecen después de las pruebas cutáneas merecen mayor estudio para conocer las respuestas histopatológica e inmunológica de la piel frente a los productos con AH. Cabe mencionar, recuerdan los expertos, que las industrias que comercializan estas sustancias sostienen que el riesgo de alergia es mínimo y no sugieren la necesidad de realizar pruebas cutáneas antes del tratamiento.

La incidencia de alergia entre los pacientes tratados en la institución, añaden, fue del 0.42% (3 de 709), una cifra muy inferior a la que se observó en los sujetos tratados con colágeno bovino (del 3% al 4%). Ninguno de los 3 pacientes tenía antecedentes de inyecciones con AH; reaccionaron frente a los dos productos, un fenómeno que sugiere que la reactividad no está relacionada con la proteína aviaria en cuyo caso la reacción sólo debería aparecer después de la inyección del producto B.

El estudio anatomopatológico del único enfermo que accedió a realizar una biopsia reveló una reacción tardía con un infiltrado de linfocitos y de células plasmáticas, diferente al que se refirió en los estudios con animales. El uso de estos dos productos de AH está aprobado en Canadá, Australia y Europa, no así en los Estados Unidos.

Los hallazgos comentados sugieren que debería tenerse una mayor precaución antes de aprobar el uso de los nuevos productos, actualmente en estudio. Tal vez sea apropiado realizar pruebas cutáneas en poblaciones más amplias de pacientes.

Conclusión

Los productos con AH son útiles para rellenar arrugas faciales, para corregir cicatrices de acné y para aumentar el volumen de los labios. La necesidad de realizar pruebas cutáneas antes del procedimiento merece mayor investigación. Sin duda, estos productos ocasionan reacciones cutáneas inflamatorias tardías en un porcentaje de pacientes, muy inferior al que se refirió con el uso del colágeno bovino. Todavía no se conocen las sustancias que desencadenan la reacción; los estudios futuros serán de gran ayuda para contestar los numerosos interrogantes aún pendientes, concluyen los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología