El Ácido Ursodesoxicólico en la Cirrosis Biliar Primaria

• TITULO : El Ácido Ursodesoxicólico en la Cirrosis Biliar Primaria
• AUTOR : Corpechot C, Carrat F, Poupon R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical-Liver, Pancreas, and Biliary Tract: The Effect of Ursodeoxycholic Acid Therapy on the Natural Course of Primary Billiary Cirrhosis
• CITA : Gastroenterology 128(2): 297-302, Abr 2005
• MICRO : El presente estudio proporciona una descripción precisa del curso de la cirrosis biliar primaria en la era del ácido ursodesoxicólico y muestra una normalización de las tasas de supervivencia cuando este fármaco se utiliza en estadios tempranos de la enfermedad.

 

Introducción

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática crónica rara. Su extenso curso natural comienza con la inflamación y destrucción de los conductos biliares interlobulares. Luego, la pérdida de dichas estructuras lleva a la remodelación irregular del parénquima, con fibrosis y, eventualmente, cirrosis hepática. La fase terminal de esta afección, determinada por niveles de bilirrubinemia de al menos 6 mg/dl, implica una supervivencia de menos de 3 años, a menos que se realice un trasplante hepático ortotópico (THO). La supervivencia global de los pacientes con CBP es de 10 a 15 años.

El ácido ursodesoxicólico (AUDC) es el único fármaco aprobado para el tratamiento de la CBP, ya que mejora los índices bioquímicos de la enfermedad, retrasa su progresión y aumenta la supervivencia sin THO. Sin embargo, estos hallazgos han sido cuestionados por recientes metanálisis. La baja prevalencia y el prolongado curso de esta afección justifican la dificultad en realizar ensayos controlados de tamaño y duración suficientes para generar pruebas científicas significativas. Un enfoquea partir del modelo de Markov puede ser beneficioso para superar estas limitaciones.

El siguiente ensayo utiliza dicho modelo para evaluar el efecto a largo plazo del tratamiento con AUDC en pacientes con CBP.

 

Materiales y métodos

Este estudio prospectivo incluyó a 262 pacientes con CBP a los que se les realizó seguimiento. Los criterios de inclusión fueron una biopsia hepática en los 3 meses previos a la incorporación, la ausencia de insuficiencia hepática terminal al comienzo del tratamiento, una dosis diaria de AUDC de entre 12 y 15 mg/kg, la ausencia de terapia inmunosupresora, un seguimiento de al menos un año de duración y la realización de otra biopsia al finalizar dicho período. Los individuos que presentaron insuficiencia hepática terminal fueron sistemáticamente postulados para THO. Dicha cirugía no significó el fin del seguimiento de aquellos enfermos. La información clínica fue recopilada al momento de las biopsias o del THO.

 

Resultados

El seguimiento de los pacientes duró, en promedio, 8 años. Del total de 656 biopsias hepáticas, se analizaron 394 pares de procedimientos consecutivos, entre los cuales transcurrió un intervalo medio de 3 años. Cuarenta y cinco sujetos (19% de los inicialmente no cirróticos) evolucionaron a la cirrosis. Se registraron 16 muertes y 20 THO (13% de los participantes).

El modelo de Markov fue utilizado para predecir la progresión de la enfermedad. Entre los pacientes en estadios tempranos de la afección (I o II de la clasificación de Ludwig), un 59% y un 40% seguirán en esta categoría en 10 y 20 años, respectivamente, con tasas de progreso a THO o muerte de un 6% y 22% en dichos períodos. En cuanto a los individuos en estadios tardíos (III o IV de Ludwig), el estudio predijo tasas de progresión a THO o muerte del 32% y 52% en 10 y 20 años, respectivamente.

El presente estudio predice una tasa de supervivencia del 92% a los 10 años y del 82% a los 20 años con THO. Sin THO, las tasas cayeron al 84% y 66%, respectivamente. Estos índices no son significativamente distintos de los presentados en controles sanos.

Al diferenciar las tasas de supervivencia según el estadio temprano o tardío de la enfermedad, la proporción sin THO de los pacientes con enfermedad temprana no fue significativamente distinta de la de los controles, y fue significativamente mayor que el previsto en otros modelos. Entre los individuos con CBP en estadio tardío, la supervivencia bajo las mismas condiciones fue menor que la de los controles sanos, y similar a la prevista en otros modelos. En pacientes cirróticos, las predicciones de supervivencia fueron del 57% a los 10 años y del 39% a los 20 años, sin THO.

Entre los factores de riesgo para la aceleración de la progresión histológica, se contaron los niveles elevados de bilirrubinemia o fosfatasa alcalina sérica, la disminución de la albuminemia o el recuento plaquetario, el puntaje de riesgo de Mayo elevado y la presencia de necrosis linfocítica moderada o grave, o la escasez de conductos biliares interlobulares. Asimismo, la incidencia de THO fue influida por la edad, el nivel de bilirrubina, fosfatasa alcalina o enzimas hepáticas plasmáticas, la albuminemia, el tiempo de protrombina y el puntaje de riesgo de Mayo. Por último, la supervivencia se vio afectada por la bilirrubinemia y el puntaje de Mayo.

 

Discusión

La información expuesta muestra que la terapia con AUDC normaliza las tasas de supervivencia si se administra desde estadios tempranos de CBP. El estudio proporciona información acerca del curso de la enfermedad en la era del AUDC. En este contexto, el trabajo pone de manifiesto que gran parte de los beneficios de la farmacoterapia se debe al impacto en estadios tempranos de la afección, ya que un gran porcentaje de pacientes en estas etapas no progresa a situaciones más comprometedoras, y sólo unos pocos mueren o requieren THO.

Este ensayo confirma a la bilirrubinemia y a la inflamación parenquimatosa como predictores independientes de progresión en pacientes que reciben AUDC. Este hallazgo, sumado a la falta de marcadores confiables de necrosis linfocítica, sugiere que la biopsia hepática puede ser una importante herramienta para la elección de conductas terapéuticas y de consejo a los pacientes. Por otro lado, la escasez de conductos biliares interlobulares es un determinante importante, pero no necesariamente se correlaciona con la progresión histológica, posiblemente debido a la variabilidad de las muestras.

 

Conclusión

El presente estudio proporciona una descripción precisa del curso de la CBP en la era del AUDC y muestra una normalización de las tasas de supervivencia cuando este fármaco se utiliza en estadios tempranos de la enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología