El Agregado de Corticoides al Tratamiento Antibacteriano Mejora la Evolución de los Pacientes con Meningitis Bacteriana Aguda

• AUTOR : Assiri A, AlAsmari F, Tleyjeh I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Corticosteroid Administration and Outcome of Adolescents and Adults with Acute Bacterial Meningitis: A Meta-Analysis
• CITA : Mayo Clinic Proceedings 84(5):403-409, May 2009
• MICRO : El tratamiento con corticoides, en combinación con la terapia antimicrobiana, mejora la evolución de los adolescentes y adultos con meningitis bacteriana aguda. Sin embargo, el beneficio parece limitarse a algunas poblaciones particulares de pacientes.

Introducción

A pesar del tratamiento eficaz, la meningitis bacteriana aguda (MBA) es una enfermedad muy grave, asociada con una morbilidad y mortalidad elevadas. Debido a que la respuesta inmunitaria del hospedador es responsable, en parte, del daño neurológico, los corticoides podrían ser útiles para mejorar la evolución. De hecho, dos revisiones sistemáticas y un metanálisis demostraron que el tratamiento precoz con dexametasona mejora la evolución de los adultos con MBA, especialmente en los enfermos con infección por Streptococcus pneumoniae, principal agente involucrado en la meningitis de los adultos. Por este motivo, las pautas actuales incluyen la administración de dexametasona más antibióticos en todos los pacientes adultos con esta enfermedad.

Sin embargo, dos trabajos más recientes que abarcaron 900 enfermos de diferentes países en vías de desarrollo no confirmaron el beneficio asociado con la terapia antiinflamatoria. Es probable, añaden los autores, que los resultados diferentes a los de las revisiones anteriores tengan que ver, en parte, con el diseño de los estudios incluidos en ellas. Con la finalidad de esclarecer este aspecto, realizaron un metanálisis de estudios aleatorizados y controlados con placebo que habían evaluado el efecto de los corticoides en adolescentes y adultos con MBA.

Métodos

Se incluyeron trabajos aleatorizados y controlados con placebo cuyos resultados se publicaron después de 1980. Los estudios debían haber evaluado pacientes de 14 años o más con MBA presunta o con MBA confirmada, tratados con antibióticos en combinación con esteroides o placebo. Además, las investigaciones debían brindar información acerca de la evolución a corto plazo, sobre la mortalidad global (fallecimiento en el transcurso de los 2 meses siguientes al diagnóstico) y algún parámetro evolutivo adicional, por ejemplo la pérdida auditiva o las secuelas neurológicas. Los artículos se identificaron a partir de bases médicas tradicionales (MEDLINE, EMBASE). En el análisis estadístico se aplicó un modelo de efectos aleatorios (método DerSimonian-Laird) para la evaluación global de los datos dicótomos de los estudios. Se estimó el riesgo relativo (RR) total y los intervalos de confianza del 95%; también se calculó el número necesario a tratar (NNT) y la heterogeneidad estadística (I2). Un valor del 50% o más alto indica heterogeneidad significativa. Se realizaron análisis por subgrupos según el ingreso económico del país y según la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Un valor inferior a 0.7 en The United Nations Human Development Index identificó los países con un ingreso económico bajo, mientras que un valor de 0.7 o más alto sugirió un nivel económico alto.

Resultados

La búsqueda inicial identificó 528 artículos, 9 de ellos aleatorizados. Sin embargo, sólo 4 reunieron los criterios de inclusión para el metanálisis. Los 5 estudios restantes se excluyeron por un proceso inadecuado de aleatorización o de asignación.

Los 4 trabajos aptos, realizados entre 1993 y 2005, abarcaron 1 261 pacientes tanto adolescentes como adultos. Dos de estos ensayos fueron investigaciones multicéntricas que incluyeron 361 enfermos de Europa, mientras que los otros dos trabajos se efectuaron un una única institución e incluyeron 900 pacientes de países en vías de desarrollo (Malawi y Vietnam). El 90% de los pacientes del primero estaba infectado por el VIH; en el estudio de Vietnam, el índice de infección por VIH fue sólo del 0.7%. Aunque los trabajos de Europa no brindaron información en este sentido, probablemente el índice de infección por VIH fue bajo, añaden los expertos. En todos los artículos, la MBA se diagnosticó con criterios clínicos y análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). La administración de dexametasona se inició antes del inicio del tratamiento con antibióticos o en el transcurso de las 3 horas siguientes a éste. La dexametasona se administró en dosis de 32 a 40 mg/día o según el peso del paciente (0.8 mg/kg/día). La ceftriaxona y la amoxicilina fueron los antibióticos utilizados empíricamente. La mortalidad a corto plazo osciló entre un 10% y un 54%. Todos los estudios considerados fueron de buena calidad. Entre el 0% y el 2.3% de los enfermos no se dispuso de información sobre el seguimiento.

El análisis global de los datos no reveló una diferencia significativa en la mortalidad a corto plazo entre los pacientes que fueron tratados con corticoides (165 de 636 individuos, 25.9%) y los enfermos que recibieron placebo (173 de 619; RR total de 0.81; I2 = 54%; p = 0.29). Sin embargo, el porcentaje de secuelas neurológicas (distintas a la pérdida auditiva) fue menor en el primer grupo (114 de 486, 23.5% y 143 de 465, 30.8%; RR global de 0.67; I2 = 56%; p = 0.05). Por su parte, los tres trabajos que comunicaron la incidencia de trastornos auditivos encontraron una frecuencia inferior entre los pacientes tratados con corticoides respecto de los que recibieron placebo (RR global de 0.73; I2 = 0%). La frecuencia de eventos adversos, de hemorragia digestiva y de hiperglucemia no fue mayor en los enfermos tratados con corticoides.

Los análisis por subgrupos revelaron interacciones significativas y una disminución de la I2. En los países con ingresos económicos elevados (no así en los de ingresos económicos bajos; p = 0.02), la administración de corticoides redujo el índice de mortalidad a corto plazo respecto del placebo (RR global, 0.5; I2 = 0%). El NNT para prevenir una muerte en los países con ingresos elevados fue de 12.5. En los pacientes con MBA por S. pneumoniae, el NNT fue de 4.8. Asimismo, el tratamiento con corticoides se asoció con una frecuencia significativamente más baja de secuelas neurológicas (sin considerar la pérdida auditiva) en los países con ingresos económicos elevados (RR global de 0.58; I2 = 0%; p = 0.60). El NNT para evitar una secuela neurológica en los países de ingresos elevados fue de 11.

También se registró una interacción significativa entre el efecto de los corticoides y la prevalencia de infección por VIH en la población (p = 0.03). En las cohortes con una prevalencia de infección probablemente baja, los índices de mortalidad a corto plazo fueron significativamente menores en los enfermos que recibieron corticoides que en los pacientes asignados a placebo (RR global de 0.66; I2 = 0%).

Discusión

Los hallazgos de la investigación actual sugieren que el tratamiento adyuvante con corticoides mejora la evolución y la recuperación neurológica en los adultos y en los adolescentes con MBA, siempre y cuando los pacientes sean tratados en ámbitos con niveles económicos elevados y tengan una baja prevalencia de infección por VIH. El beneficio no se asocia con un aumento de la toxicidad. La disparidad en la evolución en relación con los ingresos económicos también se observó en un estudio anterior en niños con MBA; en el metanálisis actual, el efecto fue esencialmente atribuible a la inclusión del estudio de Malawi. La mayoría de los pacientes evaluados en dicha investigación estaban infectados por VIH y presentaban enfermedad avanzada, anemia o desnutrición. Los enfermos VIH+ con meningitis tienen una mayor carga bacteriana en sangre y en el LCR y una mayor concentración de quimioquinas que los pacientes sin infección viral. Además, el retraso en la atención médica podría influir en los resultados. De hecho, la enfermedad llevaba de 72 a 96 horas en los estudios de países con ingresos bajos en comparación con menos de 24 horas en un estudio de Europa. En este sentido, el momento en el cual se administran los corticoides es esencial para lograr la inhibición de la reacción inflamatoria.

Conclusión

Los resultados de este metanálisis sugieren que el agregado de corticoides al tratamiento antibacteriano en los adolescentes y adultos con MBA está justificado, al menos en los países con ingresos económicos elevados y con un índice bajo de infección por VIH. La infección por VIH, añaden los expertos, puede ser un marcador indirecto de otros factores que contribuyen con la falta de eficacia del tratamiento con esteroides, como por ejemplo, la posibilidad de acceso a los sistemas de salud y el estado nutricional. Sin embargo, la infección por VIH no debería limitar per se el uso de esteroides, al menos en los enfermos con un buen estado de salud, concluyen los especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Infectología