El Alendronato es más Efectivo que el Risendronato en el Tratamiento de la Osteoporosis Posmenopáusica

• AUTOR: Reid D, Hosking D, Melton M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:A Comparison of the Effect of Alendronate and Risedronate on Bone Mineral Density in Postmenopausal Women with Osteoporosis: 24-Month Results from FACTS-International
• CITA:International Journal of Clinical Practice 62(4):575-584, Abr 2008
• MICRO: El alendronato es más eficaz que el risendronato en relación con el aumento de la densidad mineral ósea y la disminución de los marcadores de recambio óseo, en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. El perfil de seguridad es similar con ambas drogas, durante un período de tratamiento de 24 meses. Asimismo, se estima que el alendronato es también más efectivo que el risendronato en el aumento de la resistencia ósea y la disminución del riesgo de fracturas.

Introducción

La osteoporosis se caracteriza por un incremento del proceso de resorción ósea que conduce a una disminución de la densidad mineral ósea (DMO), con aumento del riesgo de fracturas debido a la mayor fragilidad ósea que esto determina. Uno de los métodos terapéuticos más comúnmente utilizados en la actualidad es el tratamiento con bifosfonatos, que producen una inhibición del proceso de resorción ósea mediada por osteoclastos a través de su unión a la hidroxiapatita, y generan aumento de la DMO y reducción del riesgo de fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales.

Dentro del grupo de los bifosfonatos se encuentra el alendronato. Según estudios experimentales, el empleo de esta droga en tratamientos de larga duración produce incremento de la DMO del 9% a nivel del raquis y del 6% a nivel de la cadera, reducción de los marcadores bioquímicos de resorción ósea a niveles similares a los observados en el período premenopáusico a los pocos meses de iniciado el tratamiento, y logra mantener el efecto sobre el incremento de la DMO hasta por 10 años. Otros autores han informado además, que luego de un tratamiento de 6 a 18 meses de duración con alendronato, se observa una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales en un 48% y de fracturas no vertebrales en un 37% a un 55%. Otro de estos inhibidores selectivos de la resorción ósea utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas es el risendronato que, según trabajos anteriores, luego de una terapia de 3 años con una dosis diaria de 5 mg determina un incremento de la DMO en un 5% a nivel del raquis lumbar y del 2% al 3% a nivel del tercio proximal del fémur, con reducción del riesgo de fracturas vertebrales del 36% y de fracturas no vertebrales del 19% al 27%. Con estos resultados, se verifica que la eficacia del tratamiento con alendronato parece ser superior a la de aquél con risendronato, aunque los autores destacan que estas diferencias podrían deberse a variaciones en el diseño de los estudios. Esto ha motivado la comparación directa de la eficacia entre ambos tratamientos.

Aunque la mejor forma de evaluar la eficacia comparativa de estos agentes antiresortivos sería la utilización de la incidencia de fracturas como punto de corte, el gran número de casos requeridos para demostrar una diferencia significativa hace que esto sea impracticable. Como alternativa, se utilizan otros parámetros de comparación como la tasa de incidencia de fracturas, los cambios en la DMO y las variaciones en los marcadores bioquímicos de recambio óseo, que se asocian con el riesgo relativo de fracturas. En el estudio Fosamax Actonel Comparison Trial (FACT) se demostró la mayor eficacia del tratamiento con 70 mg/día de alendronato respecto de 5 mg/día de risendronato, en relación con el incremento de la DMO y la disminución de los marcadores de recambio óseo. Sin embargo, el aumento en la dosis diaria utilizada de risendronato a 35 mg llevó a realizar un estudio internacional de comparación directa de la eficacia con el uso de 70 mg/día de alendronato por un período de 12 meses denominado FACTS, que arrojó resultados similares. En este trabajo, los autores se propusieron evaluar las diferencias obtenidas en los parámetros de eficacia de ambos fármacos por un período adicional de tratamiento de 12 meses, a iguales dosis y en el mismo grupo de pacientes.

Métodos

Este estudio multicéntrico, a doble ciego y controlado en forma activa surge como extensión de una período adicional de 12 meses de una investigación previa en la cual los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento con 70 mg/día de alendronato o 35 mg/día de risendronato, con un tratamiento adicional con calcio base y vitamina D. En este trabajo, denominado FACTS, se seleccionaron mujeres posmenopáusicas (período no menor o igual que 6 meses desde el cese de las menstruaciones), mayores de 40 años (o mayores de 25 años en el caso de menopausia posquirúrgica), con una DMO < 2.0 desvíos estándar (DE) en al menos una de las 4 localizaciones donde habitualmente se realiza la densitometría ósea (cadera, trocánter, cuello femoral y raquis lumbar), y con un buen estado de salud general. Fueron excluidas las pacientes con antecedentes de trastornos esofágicos, de hipocalcemia o de hipovitaminosis D, con incapacidad para mantenerse erguidas durante la primera media hora de administrado el bifosfonato o con enfermedades óseas metabólicas.

Se registraron datos sobre el consumo efectivo de la medicación y, tanto al inicio como a los 12 meses, las variaciones en la DMO, medida a través de densitometría, y los cambios en los marcadores bioquímicos de recambio óseo. Como marcadores de resorción se cuantificaron los niveles del telopéptido-N del colágeno humano tipo 1 (NTX) en orina y los niveles séricos del telopéptido-C (CTX), mientras que los marcadores de formación ósea empelados fueron los niveles séricos de fosfatasa alcalina específica del hueso (BSAP) y los niveles de propétido N-terminal del procolágeno tipo 1 (P1NP). El criterio principal de valoración fue la variación de la DMO entre las dos mediciones realizadas, mientras que los criterios de valoración secundarios fueron los cambios en el promedio de la DMO entre ambos grupos, la proporción de pacientes con incrementos significativos de la DMO a nivel del trocánter y raquis lumbar, la comparación de la variación en los marcadores de recambio óseo entre ambos grupos y la magnitud y el porcentaje de mujeres con aumentos o disminuciones significativas de la DMO. También se registró la incidencia de efectos adversos.

Resultados

De las 854 participantes que lograron completar los primeros 12 meses del estudio FACTS, 798 (93.4%) fueron seleccionadas para la extensión del ensayo. Estas recibieron al menos una dosis de tratamiento, con tasas similares de cumplimiento entre ambos grupos, entre los que no hubo diferencias significativas respecto de las características demográficas o en los parámetros de base, ni con las pacientes excluidas.

A los 24 meses se observó un aumento significativamente mayor de la DMO en el grupo tratado con alendronato en comparación con el grupo que recibió risendronato, en todas las localizaciones donde fue realizada la densitometría, aunque esta diferencia fue más relevante a nivel del trocánter. Este incremento de la DMO fue sustancial en comparación con los valores observados al inicio del estudio, y tuvo una relación directa con el tiempo de tratamiento transcurrido. En el grupo tratado con alendronato, una menor cantidad de participantes presentó descensos en la DMO; también se observó que un mayor número de pacientes logró mantener o incluso incrementar los niveles de este parámetro, con valores porcentualmente más altos que los obtenidos con risendronato.

En cuanto a los marcadores bioquímicos de recambio óseo cuantificados a los 24 meses, se registró una disminución tanto en los marcadores de resorción como en los de formación ósea con ambas drogas, aunque con diferencias significativas. En el grupo tratado con alendronato se obtuvo el decremento más significativo, con una disminución del NTX del 58.2% y del CTX del 69.3%, y una reducción de la BSAP del 45.1% y del P1NP del 66.4%, mientras que en aquellas que recibieron risendronato se verificó una disminución promedio del NTX del 45% y del CTX del 44%, y una reducción de la BSAP del 36.2% y del P1NP del 51.6%.

No hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de efectos adversos tanto leves como graves en el control realizado a los 24 meses, ni en la cantidad de abandonos del tratamiento debido a estos efectos. La incidencia de efectos adversos gastrointestinales fue similar; la dispepsia y las náuseas fueron los más frecuentes. Durante el período de tratamiento de 24 meses, la incidencia de fracturas fue del 5.7% en el grupo tratado con alendronato y del 6.3% en el que recibió risendronato. Estas fueron consideradas junto con los efectos adversos, ya que la incidencia de fracturas no fue establecida como punto de corte.

Discusión

Esta extensión por un período adicional de 12 meses del estudio FACTS, demuestra la persistencia de una mayor eficacia relativa del alendronato en comparación con el risendronato, en cuanto al aumento de la DMO y la disminución de los marcadores de recambio óseo, con un perfil de seguridad similar. Una de las aplicaciones clínicas de estos hallazgos es la determinación de los cambios mínimamente significativos (CMS) para, de esta forma, fijar los intervalos adecuados de seguimiento de la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, a nivel del raquis lumbar, el CMS para determinar una mejoría de la DMO es una variación del 3%, que suele observarse recién después de los 2 años de tratamiento y con mayor frecuencia durante la administración de alendronato (77%) que durante la administración de risendronato (61%). En cuanto al perfil de seguridad, ambas drogas demostraron buena tolerabilidad, sin diferencias significativas y con un bajo número de interrupciones del tratamiento debido a efectos adversos graves, ya sea gastrointestinales o de otro tipo.

El tamaño de la muestra es la principal limitación de este trabajo, ya que impide demostrar diferencias sustanciales en la incidencia de fracturas entre ambos tratamientos. Debido a la imposibilidad de utilizar esta variable como punto de corte principal en la comparación directa de los tratamientos analizados, se incluyen otros parámetros como la variación de la DMO y los marcadores de recambio óseo, que tienen una asociación relativamente débil con el riesgo de fracturas. Aunque en un estudio de observación se propuso que el risendronato sería más efectivo que el alendronato en la prevención de fracturas en personas mayores de 65 años, los autores destacan que este tipo de trabajos carentes de aleatorización no es útil para obtener datos certeros sobre la comparación de la eficacia de ambos tratamientos. En este estudio, aunque no se toma en cuenta el efecto de ambas drogas sobre la incidencia de fracturas, los resultados sugieren que el alendronato aumentaría la resistencia ósea en forma significativamente superior al tratamiento con risendronato en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

Los autores concluyen señalando que el alendronato es más eficaz que el risendronato en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, con una buena tolerabilidad. Destacan que estos hallazgos deben ser tenidos en cuenta al momento de indicar una terapia para esta enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología