El Alivio del Dolor en la Sala de Guardia no Mejora los Indicadores de Calidad de Atención

• AUTOR : Downey L, Zun L
• TITULO ORIGINAL : Pain Management in the Emergency Department and Its Relationship to Patient Satisfaction
• CITA : Journal of Emergencies, Trauma and Shock 3(4):326-330, Oct 2010
• MICRO : En relación con los indicadores de calidad de atención médica, el alivio del dolor en la sala de guardia no modifica significativamente la satisfacción de los pacientes.

Introducción

El dolor es el motivo de consulta por guardia más frecuente y se observó que provoca más incapacidad que las enfermedades cardíacas y el cáncer. Si bien la Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization (JCAHO) de los EE.UU. estableció que existen formas eficaces de diagnóstico y tratamiento y que incluso considera el dolor como el quinto signo vital, se ha publicado que el tratamiento del dolor en la guardia no es satisfactorio. Debido a que el tratamiento suele ser insuficiente, los autores llevaron a cabo una revisión acerca de este tópico.

En algunos trabajos encontraron que los pacientes manifiestan hallarse muy satisfechos con la atención, aun cuando el alivio del dolor fuera mínimo; no obstante, esto se debería al modo en que fueron atendidos, más que a la disminución de la intensidad del dolor. El ambiente integral de la guardia y sus profesionales son un aspecto clave para la satisfacción del paciente. La satisfacción puede predecir los resultados de la consulta en cuanto la persona se retira de la guardia y la adhesión al tratamiento. Es más probable que el paciente satisfecho cumpla con las indicaciones médicas o bien que regrese a la guardia si no se alivia su dolor. Aproximadamente, entre el 20% y el 50% de las personas se hallan insatisfechas con la atención recibida en la guardia.

La satisfacción puede evaluarse mediante encuestas y establecer así indicadores de prestación de servicios, por ejemplo dentro de las primeras 24 horas o más allá de este lapso. Otros trabajos evaluaron la respuesta del paciente antes de retirarse de la guardia. También emplearon una encuesta específica, como la Medical Interview Satisfaction Scale (MISS).

El objetivo de este trabajo consistió en valorar la existencia de una correlación entre la disminución del dolor y el nivel de satisfacción referido por los pacientes que consultan en la guardia por dolor como síntoma principal.

Materiales y métodos

Los autores llevaron a cabo este trabajo en un lapso de 10 meses en un servicio de emergencias de los EE.UU. Incorporaron individuos mayores de 18 años, capaces de dar su consentimiento, que referían como síntoma principal un dolor de 4 o más puntos en una escala visual analógica (EVA), quienes fueron seleccionados en forma aleatoria para ser encuestados. Las entrevistas las realizaron los becarios de investigación en la guardia. Los autores valoraron el dolor mediante la EVA al momento de la consulta y al cabo de una hora de haber recibido el tratamiento. En forma complementaria, los pacientes contestaron una encuesta sobre los antecedentes del dolor, la intensidad, la respuesta al tratamiento analgésico y el grado de incapacidad asociado, mediante la escala Brief Pain Inventory (BPI) que valora la ausencia de dolor (0 punto) y el dolor máximo imaginable (10 puntos).

Antes de que la persona se retirara de la guardia se la evaluaba con la MISS, una encuesta de 21 preguntas que comprende cuatro aspectos: el alivio, la comunicación, la buena relación médico-paciente y la intención de cumplir con el tratamiento. Esta encuesta permite reconocer los elementos que conducen hacia una mejor consulta.

El análisis estadístico se hizo mediante un modelo de regresión logística.

Resultados

Se evaluaron las encuestas realizadas a 159 individuos. El motivo principal manifestado para no participar fue la intensidad del dolor. La muestra comprendió un 57% de mujeres. La localización del dolor fue abdominal en 36%, torácico en 23%, de las extremidades en 16% y por otras causas, 5%. El 82% de la población manifestó un grado de dolor inicial de 7 o más en la EVA y que, en la mayor parte de los casos, interfería con su vida cotidiana. Todos los participantes recibieron el mismo tratamiento, con el que se obtuvo alivio en el 60% de los casos. No se encontraron diferencias demográficas entre ambos grupos.

Los resultados de la MISS fueron positivos en la mayor parte de los casos. Los pacientes manifestaron que el médico se interesó en ellos como persona (60%), que fue cordial y cálido (65%), que tomó su consulta en forma seria (68%), que se sintieron libres para hablar de temas privados (55%) y que el médico les brindó consejos sencillos, el 73% de los encuestados. Además, la encuesta registró algunos aspectos negativos, como que sintieron que el médico no les dejó decir todo lo que querían acera del problema (58%) y que no los comprendían por completo (75%).

Los autores hallaron una correlación significativa entre la disminución del dolor en un 40% y la interacción con el médico. Emplearon este umbral de acuerdo con las normativas de la JCAHO. Las preguntas en las que observaron diferencias significativas fueron las correspondientes a si el paciente tomó conciencia de la gravedad de su enfermedad (p = 0.03), cuando el médico le explicó todo acerca de su padecimiento (p = 0.01), el médico tuvo una actitud cordial (p = 0.00), cuando sintió plena confianza en el médico (p = 0.01) y a si le impresionó que el médico supiera cómo tratar el problema (p = 0.03). En los casos en los que no se logró el alivio del dolor, los investigadores observaron una relación con el hecho de que el paciente manifestara que el médico no le permitió hablar de su problema (p = 0.01), de que el profesional no fue preciso acerca del motivo de consulta (p = 0.01), y de que el enfermo no se hallaba seguro acerca de si el tratamiento valió la pena (p = 0.01).

Discusión

Los expertos afirman que este trabajo no avala a quienes postulan que el alivio del dolor y la satisfacción del paciente, en cuanto a su atención, no están directamente relacionados con lo sucedido durante la consulta en la sala de guardia. El empleo de la escala MISS permitió valorar en forma más precisa los elementos de la consulta. Además, consideran que la eficacia de la encuesta podría haberse incrementado debido a que la mayor parte de los pacientes alcanzaron el alivio del dolor en un 40% o más durante la entrevista.

Se obtuvieron todo tipo de respuestas, tanto positivas como negativas, y en la tercera parte de las preguntas entre un 15% y 20% de los encuestados dieron repuestas poco precisas, lo que sugiere que una parte importante de los participantes podrían no haber comprendido las preguntas o la información provista por el médico durante la consulta. Este hecho impacta en forma negativa sobre la utilidad de emplear una escala para valorar cada área.

Los autores hallaron que el alivio del distrés, la buena consulta y el intento del cumplimiento del tratamiento son aspectos de impacto beneficioso en las preguntas sobre la calidad del servicio. También encontraron que se incrementó el conocimiento del paciente acerca de su padecimiento y la consideración positiva hacia los médicos que tuvieron un trato más cálido, por lo que sintieron mayor confianza hacia dichos profesionales. Los pacientes manifestaron que sería más probable que cumplieran con las indicaciones recibidas por estos médicos. Estos resultados son comparables con otros trabajos que demostraron que la atención al paciente se relaciona con su intención de cumplir con los consejos médicos recibidos.

En concordancia con otras investigaciones, en este trabajo se encontró que el 40% de quienes concurren a atenderse por guardia debido al dolor, reciben un alivio insuficiente. Si bien este trabajo no puede responder esta cuestión, puede mostrar cómo se siente el paciente acerca de la consulta.

Los autores advierten las limitaciones de su trabajo. En primer lugar, fue realizado en una sola institución y sobre una población sesgada. Un estudio comparativo y multicéntrico podría ser más útil y un trabajo con mayor cantidad de casos podría explicar por qué un número importante de pacientes no obtiene el alivio del dolor. En segundo lugar, no fue posible realizar el análisis de subgrupos debido al número de casos, el intervalo de la intensidad del dolor y los tratamientos empleados. También advierten que existe un sesgo de la población evaluada, ya que refirieron un dolor > 7 en la EVA. Estos factores pudieron distorsionar los resultados hacia cierto tipo de personas.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor