El Anillo Vaginal Hormonal Combinado es más Eficaz y Mejor Tolerado que las Píldoras Anticonceptivas en el Tratamiento del Sangrado Menstrual Excesivo

• TITULO : El Anillo Vaginal Hormonal Combinado es más Eficaz y Mejor Tolerado que las Píldoras Anticonceptivas en el Tratamiento del Sangrado Menstrual Excesivo
• AUTOR : Agarwal N, Gupta M, Singh N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Comparison of Combined Hormonal Vaginal Ring With Ultralow-Dose Combined Oral Contraceptive Pills in the Management of Heavy Menstrual Bleeding: A Pilot Study
• CITA : Journal of Obstetrics and Gynaecology 1-5, Ago 2015
• MICRO : Se obtuvieron resultados promisorios en el uso del anillo vaginal hormonal combinado para el tratamiento del sangrado menstrual excesivo. Su eficacia y efectos adversos mínimos animan a profundizar las investigaciones para establecer las ventajas de su uso.

Introducción

De acuerdo con el ACOG Practice Bulletin de 2012, el sangrado menstrual mayor de 80 ml por ciclo o durante más de 7 días se considera como sangrado menstrual excesivo.

En mujeres en edad reproductiva, la terapia hormonal con estrógenos y progesterona representa el abordaje de primera elección para esta complicación, mientras que la cirugía se reserva para aquellos casos en los cuales la medicación no es eficaz. Con respecto al tratamiento hormonal, la vía de administración oral basada en el uso de píldoras anticonceptivas no genera una adhesión adecuada al tratamiento y produce efectos adversos sistémicos. El anillo hormonal vaginal, en cambio, permite a la paciente controlar su colocación y remoción, sin intervenciones diarias, lo cual mejora el cumplimiento del tratamiento. En cuanto a las ventajas farmacocinéticas de la formulación vaginal se destacan la omisión de la absorción gastrointestinal y el efecto de primer paso metabólico hepático que requieren los fármacos orales. Además, la liberación controlada de las drogas asegura niveles hormonales constantes en sangre, con dosis más bajas que las necesarias con las píldoras por vía oral.

El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia y la seguridad del anillo hormonal vaginal combinado con las píldoras anticonceptivas orales combinadas de dosis ultra baja en el tratamiento clínico del sangrado menstrual excesivo.

Pacientes y métodos

Este estudio piloto fue llevado a cabo en una institución especializada en ginecología de Nueva Delhi (India), entre 2010 y 2012, con 50 mujeres con sangrado menstrual excesivo que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mujeres en edad reproductiva (18 a 50 años), ausencia de enfermedad pelviana o presencia de hasta un mioma menor de 5 cm y ausencia de tratamiento hormonal en los últimos 3 meses. Los criterios de exclusión fueron: pacientes portadoras de miomas mayores de 5 cm, presencia de endometriosis, fumadoras, embarazadas o mujeres con deseos de embarazarse y cualquier contraindicación para recibir tratamiento hormonal. Antes del inicio del estudio, las mujeres seleccionadas fueron sometidas a un examen ginecológico y se les registró el peso y la tensión arterial; se les realizó hemograma, prueba de función tiroidea y hepática, perfil lipídico, ecografía abdominal, citología de cuello uterino y aspirado endometrial. En algunos casos seleccionados se practicó histeroscopia para descartar la presencia de pólipos o miomas uterinos submucosos. La pérdida de sangre en cada ciclo se determinó con el gráfico de evaluación ilustrativa de pérdida de sangre menstrual (PBAC, pictorial blood-loss assessment chart), que otorga un puntaje de acuerdo con la representación gráfica de las pérdidas menstruales registradas por las pacientes. El puntaje PBAC permite agrupar el sangrado menstrual en tres categorías: 100 a 300, 300 a 500 y 500 a 900. Un puntaje mayor de 100 es considerado como diagnóstico de sangrado menstrual excesivo.

Las 50 participantes seleccionadas fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos de 25 mujeres cada uno. El grupo I fue instruido en el uso del anillo hormonal vaginal que contenía 2.7 mg de etinilestradiol (EE) (que liberaba 15 μg/dνa) y 11.7 mg de etonogestrel (que liberaba 120 μg/dνa). El anillo fue colocado al primer o segundo dνa de menstruaciσn y removido después de tres semanas de tratamiento; se dejaba una semana sin medicación antes de colocar el siguiente anillo. El grupo II fue tratado con píldoras anticonceptivas que contenían 20 μg de EE y 120 μg de desogestrel (dosis ultra bajas), administradas desde el dνa 1 o 2 de menstruaciσn y durante 21 días, seguido por una semana sin medicación. Estos ciclos de tratamiento se administraron durante 6 meses y los controles se llevaron a cabo en los meses 1, 3, 6 y 9 de iniciado el estudio. En cada uno de estos momentos se evaluó, como criterio principal de valoración, la pérdida de sangre menstrual mediante el PBAC y el porcentaje de reducción de pérdida de sangre menstrual de acuerdo con el siguiente cálculo: puntaje PBAC en cada seguimiento – puntaje PBAC basal/ puntaje PBAC basal x 100. Los criterios secundarios de valoración fueron: la duración del sangrado, la duración de los ciclos, la dismenorrea, los niveles de hemoglobina, la presencia de efectos adversos, los cambios en el peso y la tensión arterial, así como la conformidad con el tratamiento. En los controles a los 6 y 9 meses se evaluaron nuevamente la función hepática y el perfil lipídico con el fin de detectar posibles efectos del tratamiento sobre estos parámetros. La terapia se consideró exitosa cuando el puntaje del PBAC fue menor de 100.

En el análisis estadístico de los datos se utilizaron la prueba de la t de Student y la prueba de suma de Wilcoxon (rank-sum test). Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

La población estudiada estuvo integrada por 50 mujeres con sangrado menstrual excesivo que cumplieron con el tratamiento indicado y los seguimientos pautados durante el protocolo y después de éste. Las características de los dos grupos fueron similares en cuanto a edad, la cantidad de sangrado antes del tratamiento y número de partos.

Los autores demostraron una reducción significativa en el puntaje PBAC en ambos grupos (p = 0.001) luego del primer ciclo de tratamiento y en los seguimientos posteriores. De la misma manera, el porcentaje de reducción del sangrado menstrual fue estadísticamente significativo en cada instancia de seguimiento, tanto en el grupo I como en el grupo II (p = 0.001), del 72% y 62%, respectivamente, a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Sólo a los 9 meses del inicio del estudio se verificó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p = 0.04) con respecto al porcentaje de reducción de las pérdidas menstruales (71.5% en el grupo con el anillo vaginal y del 55.6% en el grupo tratado con píldoras). De esta forma, al cabo de 6 meses de tratamiento, un total de 17 (68%) mujeres en el grupo de tratamiento vaginal frente a 11 (44%) en el grupo que recibió tratamiento oral fueron consideradas libres de menorragia, es decir, presentaron un puntaje PBAC menor de 100. Asimismo, se evaluó la reducción del puntaje PBAC en las 8 pacientes de cada grupo portadoras de miomas menores de 5 cm. En el grupo con el anillo vaginal, 3 pacientes con miomas menores de 2 cm, cuyo puntaje PBAC inicial fue de 471 en promedio, se redujo a 82 a los 6 meses de tratamiento. En 5 pacientes con fibromas de entre 2 y 5 cm, dicho puntaje se redujo de 445 a 252. Entre las pacientes tratadas con píldoras, 5 eran portadoras de miomas menores de 2 cm y su puntaje PBAC inicial decreció de 534 a 269 a los 6 meses de tratamiento. Asimismo, 3 mujeres de este grupo, portadoras de miomas de 2 a 5 cm, lograron reducir su puntaje PBAC de 600 a 400 a los 6 meses.

Con respecto a la reducción en la duración del sangrado menstrual, hubo una disminución estadísticamente significativa en ambos grupos de tratamiento (p = 0.001) en todas las instancias de seguimiento hasta los 9 meses, momento en el cual se verificó una diferencia mayor y estadísticamente significativa (p = 0.03) en el grupo con el anillo hormonal vaginal, en comparación con el grupo que recibió tratamiento oral. Además, hubo una mejora tanto en la duración como en la regularidad del ciclo. También se observaron incrementos significativos en ambos grupos con respecto a otros parámetros estudiados tales como: valores de hemoglobina, peso corporal (0.8 kg) y transaminasas hepáticas, aunque los valores de estas últimas se encontraron dentro de los límites normales. En el grupo de anillo vaginal, se constató un incremento no significativo en los niveles de proteínas de alta densidad. Los efectos colaterales sistémicos, como dolor de cabeza, tensión mamaria, cambios en el estado de ánimo y náuseas, se observaron sólo en las mujeres que recibieron tratamiento oral (4%). Con respecto a irregularidades menstruales que fueron comunicadas por las pacientes, se observó goteo intermenstrual en el grupo tratado con píldoras (4%). En el grupo con anillo vaginal se registraron sangrados irregulares en forma de manchado por 3 o 4 días luego del ciclo de sangrado menstrual en un 4% de las pacientes. La ausencia de menstruación (amenorrea) fue consignada en el 16% de mujeres tratadas con el anillo vaginal durante 1 a 3 ciclos, después de remover el dispositivo, y en el 12% de aquellas tratadas con píldoras durante sólo 1 ciclo. En las usuarias de anillo vaginal se consignó flujo vaginal (36%), expulsión del anillo (12%) y deslizamiento del dispositivo hacia la parte baja de la vagina (52%); no se registraron problemas durante el coito o sensación de cuerpo extraño.

Discusión

Este estudio comparó el efecto sobre el sangrado menstrual excesivo de dos formulaciones hormonales combinadas que fueron aplicadas por vía oral o vaginal. El anillo vaginal permite la liberación de estrógenos en dosis inferiores en comparación con los anticonceptivos orales combinados, con una reducción en la exposición sistémica a la mitad. Los autores de este trabajo observaron una disminución del 66% en la magnitud del sangrado menstrual a los tres meses de tratamiento con anillo vaginal, la cual alcanzó el 72% a los 6 meses. De manera similar, otros investigadores verificaron un 69.5% de reducción del sangrado con el uso de un anillo liberador de progestágenos.

Hasta el presente no existen estudios que hayan evaluado el papel de las píldoras anticonceptivas con dosis hormonales combinadas ultra bajas como las utilizadas para esta investigación (EE 20 μg), aunque hay algunos trabajos en los que se emplearon dosis de 30 μg de esta hormona. Los resultados aquν descritos son similares a los encontrados en estudios previos en cuanto a la reducciσn en casi un 60% a 70% de las pérdidas de sangre menstrual con los anticonceptivos orales combinados.

En esta investigación, el tratamiento se consideró exitoso cuando el puntaje PBAC fue menor de 100. Este resultado se observó en un 68% de las pacientes tratadas con el anillo vaginal y un 44% de aquellas con tratamiento oral a los 6 meses y persistió hasta el tercer mes postratamiento (mes 9). Entre las mujeres que tuvieron un puntaje PBAC de entre 500 y 900, un número mayor de pacientes fueron consideradas curadas de menorragia en el grupo con el anillo vaginal, en comparación con el grupo tratado con píldoras (66.6% frente al 11%, respectivamente).

En cuanto a otros parámetros, los autores constataron un incremento de peso de aproximadamente 0.8 kg en ambos grupos de tratamiento, mientras que, en otros dos estudios se comprobaron aumentos de 0.37 y 0.43 kg, respectivamente. Asimismo, en la presente investigación se observó un aumento significativo de los valores de hemoglobina (7%), porcentaje similar al encontrado por otros autores (7.6%). En cuanto al perfil lipídico de las pacientes, en este trabajo se encontró un aumento en los valores de lipoproteínas de alta densidad, así como un incremento en los niveles de transaminasas hepáticas en pacientes tratadas con un anillo vaginal. Sin embargo, estos aumentos fueron considerados dentro de límites normales. Estos hallazgos también fueron observados en otros protocolos de investigación.

Se informaron ciertos efectos colaterales sistémicos, como dolor de cabeza, tensión mamaria, cambios en el estado de ánimo y náuseas, sólo en las mujeres que recibieron tratamiento oral (4%).

Con respecto a irregularidades menstruales que fueron comunicadas por las pacientes, se observó goteo intermenstrual en el grupo tratado con píldoras (4%). En el grupo con anillo vaginal se registraron sangrados irregulares en forma de manchado por 3 o 4 días luego del ciclo de sangrado menstrual en un 4% de las pacientes, en forma similar a otro estudio. La ausencia de menstruación (amenorrea) fue consignada en el 16% de mujeres tratadas con el anillo vaginal durante 1 a 3 ciclos, después de remover el dispositivo, y en el 12% de aquellas tratadas con píldoras durante sólo 1 ciclo.

Los efectos adversos locales relacionados con el uso del anillo, tales como leucorrea e incomodidad vaginal (sensación de cuerpo extraño y problemas durante el coito), fueron similares a los comunicados por otros estudios. En cambio, a diferencia autores, hubo una alta incidencia en el deslizamiento del dispositivo hacia la parte baja de la vagina (52%).

Si bien en la presente investigación el anillo vaginal presentó superioridad con respecto a las píldoras combinadas de dosis ultra baja en parámetros como porcentaje de reducción de pérdidas menstruales, mayor duración de los efectos del tratamiento y adhesión al tratamiento por parte de las pacientes, los autores describieron ciertas limitaciones de su estudio. Entre éstas destacaron: escasa cantidad de pacientes evaluadas, falta de enmascaramiento en cuanto a la asignación del tratamiento y utilización de métodos semicuantitativos para evaluar las pérdidas de sangre. También consideran que existen muy pocos estudios que comparen la eficacia del anillo vaginal con respecto a las píldoras combinadas de dosis ultra baja en el enfoque del sangrado menstrual excesivo.

Conclusión

Tanto el anillo vaginal hormonal combinado como las píldoras anticonceptivas de dosis ultra baja son eficaces en el tratamiento a corto plazo del sangrado menstrual excesivo, con mínimos efectos adversos. El anillo vaginal fue mejor tolerado y tuvo una gran aceptación por parte de las usuarias. Sin embargo, se requieren más estudios para poder establecer su superioridad.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología