El Armodafinilo Parece Mejorar la Cognición en Ciertos Pacientes con VIH

• AUTOR : McElhiney M, Rabkin J, Van Gorp W, Rabkin R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Armodafinil on Cognition in Patients with HIV/AIDS and Fatigue
• CITA : Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology 35(7):718-727, Ago 2013
• MICRO : El armodafinilo resulta eficaz para disminuir la fatiga en pacientes con diferentes enfermedades. El fármaco puede tener un efecto cognitivo positivo, aunque los datos al respecto son heterogéneos en la población con VIH.

Introducción y objetivos

La fatiga es un síntoma habitual en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y se estima que afecta a un 50% de ellos. También es frecuente observar trastornos neuropsicológicos en hasta un 60% de los pacientes VIH+, quienes pueden tener consecuencias conductuales. Hasta el momento, no se cuenta con estudios en los que se evalúe la fatiga en conjunto con la cognición. Ambos cuadros pueden presentarse en forma independiente o estar relacionados en forma causal. Es decir, la frecuencia de trastornos neuropsicológicos sería mayor en los pacientes VIH+ que padecen fatiga en comparación con la población general de pacientes VIH+.

De los trastornos neurocognitivos asociados con el VIH, el trastorno neurocognitivo asintomático es el cuadro más leve y se define en presencia de afectación del desempeño en la aplicación de pruebas neuropsicológicas en ausencia de síntomas cognitivos cotidianos. Se desconoce aún la importancia de este deterioro cognitivo subclínico. Además, la evolución puede ser variable, ya que muchos pacientes mejoran con el tratamiento antirretroviral. Los factores asociados con el deterioro neuropsicológico en los pacientes VIH+ incluyen la comorbilidad con la hepatitis C, el antecedente de abuso de sustancias, la carga viral detectable, la depresión y la disminución del nivel de células CD4+.

La fatiga en los pacientes HIV+ tiene consecuencias conductuales porque se asocia con una disminución de los niveles de actividad y aislamiento social, afectación del estado de ánimo y deserción laboral. Es posible que la administración de psicoestimulantes como el modafinilo o el armodafinilo aumente el nivel de alerta e influya sobre la afectación cognitiva en estos enfermos. El armodafinilo es eficaz para disminuir la fatiga en los pacientes con trastornos del sueño, aunque se desconoce su efecto sobre el funcionamiento cognitivo. Si bien parece tener un efecto cognitivo positivo, los datos al respecto son heterogéneos.

El objetivo del presente estudio fue evaluar si el alivio de la fatiga asociado con el empleo del armodafinilo influye sobre el funcionamiento cognitivo de los pacientes VIH+ en presencia o ausencia de afectación neuropsicológica.

Pacientes y métodos

El estudio fue aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. Participaron pacientes VIH+ de 21 a 75 años con fatiga significativa de acuerdo con los resultados de la Role Function Scale y de la Fatigue Severity Scale. Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y en la semana 4 de seguimiento. La evaluación psiquiátrica se realizó mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) y el Beck Depression Inventory II (BDI). Las pruebas neuropsicológicas aplicadas permitieron la evaluación de la memoria verbal, la velocidad de procesamiento de la información, el funcionamiento ejecutivo, la atención y la memoria de trabajo, el funcionamiento motor y la fluidez verbal.

El parámetro principal de evaluación fueron las consecuencias de la fatiga y su mejoría ante la aplicación de la Clinical Global Impressions-Improvement Scale (CGI). Esto permitió apreciar la respuesta al tratamiento. Además, se evaluó la percepción de cambios cognitivos mediante la combinación de ítems del BDI correspondientes a la indecisión y la dificultad de concentración. Se excluyeron aquellos pacientes con depresión mayor, trastorno bipolar o trastornos psicóticos. Los pacientes que habían respondido al tratamiento con armodafinilo en la semana 4 fueron incluidos en una etapa abierta de 8 semanas de duración. Los que habían recibido placebo sin respuesta favorable también se incluyeron en una etapa de continuación abierta durante la que se ofreció tratamiento con armodafinilo.

El análisis estadístico y comparativo de los datos se realizó con las pruebas de la T y de la chi al cuadrado. Los efectos del tratamiento con armodafinilo se evaluaron mediante un análisis por intención de tratar. Para cada prueba neuropsicológica, los autores aplicaron un análisis de covarianza que permitió comparar a los pacientes tratados con armodafinilo contra aquellos que recibieron placebo. Dicho análisis también se llevó a cabo en el subgrupo de pacientes que reunieron los criterios de afectación neuropsicológica. Los efectos neuropsicológicos del armodafinilo se analizaron según los resultados de las pruebas específicas aplicadas.

Resultados

De los 70 pacientes incluidos en la distribución aleatoria, 64 completaron el estudio a doble ciego y 61 fueron evaluados neuropsicológicamente en 2 oportunidades y conformaron la población incluida en el análisis. Los participantes fueron, en su mayoría, varones (87%) y tuvieron una media de 46 años. El 91% de los hombres mantenían relaciones homosexuales y la mitad tenían antecedentes de abuso de sustancias. La mayoría de los participantes eran caucásicos, habían completado el nivel educativo secundario y no tenían empleo. En 44% de los casos se detectaron trastornos depresivos (distintos del trastorno depresivo mayor) y 41% de los pacientes tomaban antidepresivos. El 57% de los pacientes presentaban sida, 90% tomaban antirretrovirales y 18% padecían hepatitis C. En 25 pacientes la carga viral era detectable. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos que recibieron armodafinilo o placebo al evaluar las características mencionadas.

Se observó una reducción de la fatiga en el 75% de los pacientes tratados con armodafinilo y en el 26% de los asignados al placebo (población por intención de tratar; n = 70). En ausencia de disminución de la fatiga, el armodafinilo no afectó los síntomas depresivos. En cambio, en el 82% de los pacientes con depresión al inicio del estudio que presentaron una mejoría de la fatiga también mejoró el estado de ánimo. No hubo diferencias entre los pacientes que respondieron al tratamiento y aquellos que no lo hicieron al evaluar las características demográficas. El índice de respuesta al armodafinilo alcanzó el 73% en la población final analizada (n = 61).

La evaluación neuropsicológica no indicó diferencias entre los grupos al comienzo del estudio, aunque los pacientes tratados con armodafinilo presentaron un puntaje inicial mayor en el Digit Symbol Test. El puntaje medio de las pruebas mejoró en forma significativa con la administración de armodafinilo y de placebo en 6 y 8 de las 18 pruebas aplicadas, respectivamente. No se observó un efecto significativo del tratamiento, aún al tener en cuenta la edad y la presencia de depresión.

La realización de un análisis secundario arrojó resultados similares a los obtenidos en una primera instancia. El 59% de los pacientes reunían los criterios para el diagnóstico de un trastorno cognitivo asintomático al inicio del estudio. La afectación en general se asoció con trastornos del funcionamiento ejecutivo, del aprendizaje y de la memoria. La realización de un análisis que incluyó la edad, el nivel educativo y el sexo no modificó los resultados obtenidos mediante el análisis principal.

Los autores evaluaron la asociación entre la afectación neuropsicológica y la presencia de hepatitis C, depresión, disminución del nivel de células CD4+, ARN viral y antecedente de abuso de sustancias. Estos factores no se relacionaron con la proporción de pacientes que presentaron afectación neuropsicológica.

La valoración de la apreciación subjetiva de los pacientes sobre su desempeño neuropsicológico indicó una asociación entre el uso de armodafinilo y el nivel superior de mejoría de la concentración y la toma de decisiones. Este resultado no se modificó al considerar el resultado del BDI.

Discusión

De acuerdo con los resultados, el uso de armodafinilo no mejoró los resultados de las pruebas neuropsicológicas en los pacientes HIV+ que presentaban fatiga. Este dato no coincide con lo informado por otros autores, que hallaron una mejoría significativa de la memoria y la atención en los pacientes con enfermedades como la apnea obstructiva del sueño o la narcolepsia tratados con armodafinilo. Tampoco hubo una asociación entre el recuento de células CD4+, la carga viral, la presencia de hepatitis C, el antecedente de consumo de sustancias o la depresión, y el resultado de las pruebas neuropsicológicas. En coincidencia con lo informado por otros autores, un 60% de los pacientes HIV+ evidenciaron un deterioro cognitivo leve o moderado. En los pacientes con problemas relacionados con la toma de decisiones o la concentración, el armodafinilo brindó una mejoría superior en comparación con el placebo. Este resultado coincide con lo hallado en otro estudio, aunque las escalas de evaluación empleadas no fueron las mismas.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores señalaron la inclusión de una población escasa de participantes que no fueron seleccionados según su funcionamiento cognitivo. Además, no se controló el tiempo transcurrido entre la última dosis de medicación recibida y la aplicación de las pruebas neuropsicológicas. Tampoco se evaluaron los trastornos conductuales relacionados con el deterioro cognitivo. Una limitación considerable fue la ausencia de trastornos neuropsicológicos notorios al inicio del estudio, lo cual disminuye la probabilidad de mejorías. Es necesario contar con más estudios que incluyan a pacientes con un nivel superior de deterioro cognitivo a fin de detectar los efectos del armodafinilo.

Conclusión

El tratamiento con armodafinilo no afectó el resultado de las evaluaciones neuropsicológicas en una población de pacientes VIH+ con fatiga y una frecuencia baja de afectación neuropsicológica grave. No obstante, los pacientes que manifestaron trastornos relacionados con la concentración o la toma de decisiones presentaron una mejoría al recibir el fármaco.

Ref : NEURO, ARNIFON, CLMED, ONCO, PSIQ, INFECTO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología