El Asma y la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico son Entidades Fuertemente Asociadas entre sí

• AUTOR : Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB
• TITULO ORIGINAL : The Association between Gastro-Oesophageal Reflux Disease and Asthma: A Systematic Review
• CITA : Gut 56(12):1654-1664, Dic 2007
• MICRO : Los resultados de esta revisión sugieren que existe una fuerte asociación entre el asma y la enfermedad por reflujo gastroesofágico; sin embargo, no se dispone de información suficiente para establecer una relación de causalidad.

Introducción

La aparición de síntomas o complicaciones crónicas a raíz del flujo retrógrado del contenido ácido del estómago dentro del esófago se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Las manifestaciones más comunes de la ERGE son la pirosis y la regurgitación. Sin embargo, cada vez se reconoce más que también puede asociarse con síntomas extraesofágicos, sobre todo respiratorios. El asma que aparece en los individuos con ERGE podría obedecer al daño del pulmón por la exposición directa al material ácido (teoría del reflujo) o a la obstrucción bronquial refleja asociada con la estimulación de las terminales nerviosas vagales en el esófago. Por su parte, la tos y el aumento del esfuerzo respiratorio agravan la ERGE al aumentar la presión en el esfínter esofágico inferior, una situación particularmente importante en pacientes con hernia hiatal.

En esta revisión, los autores analizaron la información disponible acerca de la asociación entre la ERGE y el asma en adultos, un tema que aún se debate. Por ejemplo, la prevalencia de ERGE en pacientes con asma varía entre un 30% y un 90%, fundamentalmente como consecuencia de los diversos modos en que ésta ha sido definida en los distintos estudios. Cuando se utiliza la definición más actual de ERGE, que contempla la presencia de pirosis o de regurgitación ácida al menos una vez por semana y con compromiso de la calidad de vida, la prevalencia de ERGE en la población occidental es de un 10% a un 20%. La medición del pH esofágico y las evaluaciones endoscópicas también se han empleado como criterios diagnósticos de ERGE. En el 20% al 40% de los pacientes con ERGE se ha constatado esofagitis erosiva.

La revisión bibliográfica efectuada tuvo por finalidad lograr una caracterización realista de la asociación entre estas dos enfermedades, a fin de tratar de establecer relaciones de causalidad.

Métodos

Los autores realizaron una revisión sistemática de los trabajos publicados al respecto entre 1966 y 2006, para lo cual consultaron las bases de datos Medline y EMBASE. Los estudios incluidos debían definir el asma según las normas de la American Thoracic Society; sin embargo, también se consideraron vastos estudios de población en los que, por lo general, no se aplicaron estos criterios diagnósticos.

Resultados

Un total de 28 estudios, de los 65 identificados como relevantes, reunían los criterios de inclusión y exclusión de pacientes fijados por los autores. Aunque sólo se evaluaron trabajos en adultos, algunos estudios también incluían niños.

Síntomas de ERGE en pacientes con asma

Ocho de los 22 estudios que refirieron la presencia de síntomas de ERGE en pacientes con asma reunían los criterios establecidos de antemano. Uno de estos estudios se fundamentaba en la información brindada por una gran base de datos surgida de la atención primaria, mientras que los otros 7 habían sido efectuados en el ámbito de la atención secundaria. Siete estudios tenían un diseño de corte transversal. En ellos la prevalencia global de ERGE (ponderada por tamaño de muestra) en pacientes con asma fue del 59.2%. Cuando sólo se incluyeron los estudios que definían la ERGE en función de la presencia de pirosis o de regurgitación al menos una vez por semana (tal como se recomienda para los estudios epidemiológicos), la prevalencia global fue del 58.4%. En 3 trabajos se informaba la prevalencia de ERGE en los controles, con un promedio de 38.1%. El agrupamiento de estos datos produjo un odds ratio (OR) global de 5.45. La información que surgió de una vasta base de datos de atención médica primaria del Reino Unido reveló que el uso actual de corticoides por vía oral o inhalatoria se asocia con aumento no significativo del riesgo de ERGE.

En opinión de los autores, dos estudios merecen una consideración particular. El trabajo realizado por Ruigomez y col., que valoró la aparición de ERGE en pacientes con asma asistidos en el Reino Unido. Estos investigadores encontraron un incremento significativo de la incidencia de ERGE en los individuos con diagnóstico previo de asma respecto de los controles (8 casos cada 1 000 personas/años y 4.4 casos cada 1 000 personas/años, respectivamente). En otras palabras, los pacientes con asma tendrían una probabilidad 1.8 veces mayor de presentar ERGE. El otro estudio había encontrado una prevalencia bastante mayor de ERGE en los pacientes con asma respecto de los controles sin asma (OR de 2.4). La gravedad del asma se relacionó en forma directa con el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas de reflujo.

Estudios con monitoreo del pH esofágico durante 24 horas

Se identificaron 32 estudios en los cuales se había realizado una evaluación del pH esofágico durante 24 horas en pacientes con asma, de los cuales 9 se incluyeron en el análisis. Estos estudios se habían realizado en el ámbito de la atención secundaria y tuvieron un diseño de corte transversal. La prevalencia global promedio (ponderada por tamaño de muestra) de exposición anormal del esófago al reflujo ácido en pacientes con asma fue del 50.9%. Sin embargo, añaden los autores, cabe mencionar que sólo en una investigación se había incluido el registro del pH esofágico en controles, de manera que es difícil establecer resultados definitivos.

Un trabajo realizado por el grupo de Sontag en los EE.UU. mostró la mayor prevalencia de pH anormal en 24 horas, del 81.8%.Los controles tuvieron significativamente menos episodios de reflujo (p = 0.0001), menor tiempo total de contacto con material ácido (p < 0.0001) y menor tiempo de depuración esofágica (p = 0.0001), en comparación con los pacientes con asma. En 5 trabajos se refería en forma de subanálisis la prevalencia de pH esofágico anormal en pacientes con asma y sin los síntomas característicos de la ERGE. La prevalencia global fue del 10% al 50% En una investigación, los síntomas de asma nocturna (OR de 7.7) y los trastornos de la voz (OR de 6.6) fueron factores predictivos independientes de un pH anormal.

Estudios con resultados de endoscopias de esófago en pacientes con asma

Se identificaron 18 trabajos en los cuales los pacientes habían sido sometidos a endoscopia de esófago, 6 de ellos aptos para el presente análisis. En estos últimos, la prevalencia de esofagitis erosiva varió entre el 27.8% y el 47.4%, con un valor estimado global del 37.3%. La frecuencia de hernia hiatal en pacientes con asma varió del 37.1% al 61.7%, con un promedio de 51.2%. Sólo dos estudios incluían un grupo control; en ambos se observó una asociación positiva significativa entre el asma y la esofagitis erosiva o la hernia hiatal. En el estudio de Sontag y col., el 75% de los pacientes asmáticos utilizaba broncodilatadores; no se registraron diferencias sustanciales en la prevalencia de esofagitis entre los que recibían esta medicación y los que no lo hacían. Asimismo, el 72% de los pacientes evaluados en el trabajo de Avidan y col. utilizaba broncodilatadores y en otra investigación el uso de estos fármacos no difirió entre los pacientes con disfunción esofágica (hernia hiatal, esofagitis, trastornos en la movilidad o descenso de la presión del esfínter esofágico inferior) y los sujetos sin estos trastornos. En ese trabajo también se constató que las sibilancias frecuentes y la tos fueron sustancialmente más comunes en los individuos con disfunción esofágica. Sin embargo, no se registraron diferencias importantes en la espirometría.

Asma en pacientes con ERGE

Once de los 15 trabajos identificados reunieron los criterios para la revisión; 9 tuvieron un diseño de corte transversal, los 2 restantes fueron de cohorte. En 9 estudios se informaba la prevalencia promedio de asma en pacientes con ERGE, que fue del 4.6%, mientras que la prevalencia en controles (comunicada en 7 trabajos) fue de 3.9%. Cuando sólo se incluyeron las 4 investigaciones en las cuales la ERGE se definió en presencia de pirosis o regurgitación al menos una vez por semana, la prevalencia se elevó a un 12.3%, esencialmente por la eliminación del estudio más amplio que incluía 101 366 sujetos y que refirió el índice más bajo de asma en sujetos con ERGE (4.3%). El OR global fue de 2.27, aunque se constató una heterogeneidad sustancial entre los trabajos. El único estudio que refería el uso de medicación no encontró una asociación entre la utilización de fármacos para el reflujo y la frecuencia de asma.

Un estudio de cohorte llevado a cabo en el marco de una investigación de seguimiento de la Third US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reveló que el índice de internación por asma en pacientes con hernia hiatal o esofagitis fue de 2.6 casos cada 1 000 personas/años, mientras que en los controles fue de un caso cada 1 000 personas/años. Otra investigación de cohorte realizada en el contexto de la atención primaria en el Reino Unido reveló un índice de asma de diagnóstico reciente de 6 casos cada 1 000 personas/año entre los pacientes con ERGE. Entre los sujetos sin diagnóstico previo de ERGE, la incidencia de asma fue sustancialmente más baja, de 3.8 casos cada 1 000 personas/año.

Relación entre la ERGE y el asma en términos de gravedad y respuesta

Sólo 3 estudios habían evaluado si la gravedad del asma incidía en la presencia, la gravedad o la frecuencia de los síntomas de ERGE. Un estudio efectuado en Italia mostró que un porcentaje más alto de pacientes con asma grave tenía síntomas de reflujo al menos 2 veces por semana, en comparación con aquellos con síntomas leves o moderados (p < 0.03). Los síntomas de reflujo fueron referidos por el 30% de los pacientes con asma leve, el 46% de los individuos con asma moderada y el 70% de aquellos con asma grave. En cambio, en una investigación de corte transversal realizada en España, la prevalencia de ERGE fue similar en pacientes con asma leve, moderada o grave.

En un estudio se encontró una fuerte asociación entre la dosis de provocación de metacolina que ocasionó una reducción del volumen espiratorio forzado en el primer segundo del 20% y el número de episodios de reflujo (p < 0.001). Sin embargo, no se observaron otras correlaciones entre la funcionalidad respiratoria y los criterios de la ERGE.

Sólo en 2 estudios por endoscopia se había analizado la asociación entre la gravedad del asma y la de los hallazgos endoscópicos; en ellos se concluyó que el asma más grave se asocia con mayor riesgo de ERGE. En un trabajo realizado en Japón, los pacientes con asma intermitente o persistente (leve o moderada) tuvieron un grado de esofagitis (por endoscopia) de menor gravedad que aquellos con asma grave (p < 0.05). En otro estudio, los cambios en la mucosa del esófago fueron, en líneas generales, poco frecuentes entre los sujetos con asma leve, mínimos en los pacientes con asma moderada y de considerable envergadura, con frecuencia clasificados como esofagitis grado A de la clasificación de Los Angeles, en los sujetos con asma grave. En 3 investigaciones, la gravedad de la ERGE se asoció con mayor prevalencia de asma. En otro estudio, se observó que la prevalencia de asma fue más alta en los sujetos con ERGE y esofagitis erosiva respecto de los individuos con ERGE sin esofagitis erosiva.

Relación temporal entre la ERGE y el asma

Sólo 2 estudios habían evaluado este punto. Uno de ellos, que aplicó la información de la UK General Practice Research Database, encontró una asociación clara entre el diagnóstico reciente de asma y la aparición posterior de ERGE, después de ajustar los resultados por diversos factores de confusión, entre ellos, edad, sexo, tabaquismo, morbilidad previa y utilización de los recursos sanitarios (RR de 1.5). La investigación mostró un incremento no significativo del riesgo de asma de diagnóstico reciente en pacientes con ERGE, en comparación con la cohorte control, sin ERGE (RR de 1.2). Por su parte, la investigación longitudinal que utilizó los datos de la NHANES III reveló mayor riesgo de internación por asma en los sujetos con diagnóstico anterior de esofagitis o hernia hiatal (RR de 2.1).

Discusión

Los hallazgos de esta revisión avalan la relación entre la ERGE y el asma. De hecho, la prevalencia de síntomas de ERGE fue 1.6 veces más alta en los pacientes con asma respecto de los controles. También se comprobó la relación inversa, aunque ésta fue menos marcada: la frecuencia de asma en pacientes con ERGE fue 1.2 veces más alta que la que observada en los controles. La prevalencia promedio de síntomas de reflujo y de esofagitis erosiva en pacientes adultos con asma fue del 59% y 37%, respectivamente. Asimismo, la frecuencia de ERGE diagnosticada por la evaluación del pH durante 24 horas fue más alta en los individuos con asma. Estos parámetros resultaron más elevados que en la población general. Sin embargo, añaden los autores, la mayoría de los trabajos evaluados tuvo un diseño de corte transversal o de casos y controles, de manera tal que la relación temporal entre ambas enfermedades no puede establecerse con precisión. En conclusión, afirman los especialistas, resulta evidente que existe una asociación sustancial entre el asma y la ERGE; sin embargo, no se dispone de información suficiente para establecer una relación concreta en términos de causalidad.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Neumonología