El Bupropión es una Opción para el Tratamiento de la Depresión Mayor

• AUTOR: Dhillon S, Yang L, Curran M
• TITULO ORIGINAL: Bupropion. A Review of Its Use in the Management of Major Depressive Disorder
• CITA: Drugs 68(5):653-689, 2008

 

Introducción

El diagnóstico de depresión mayor (DM) según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) se basa en la presencia de ánimo deprimido o pérdida del interés o placer en casi todas las actividades, de por lo menos dos semanas de duración, acompañado de por lo menos cuatro síntomas adicionales, como la alteración del sueño, del apetito, del peso o de la actividad psicomotora. La DM es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes y se asocia con el aumento de la morbilidad y la mortalidad. Existen diferentes tratamientos para la DM, pero aproximadamente el 50% de los pacientes responden sólo parcialmente, alrededor del 20% no responden y las recurrencias son frecuentes.

Actualmente, entre los tratamientos farmacológicos disponibles se encuentran los antidepresivos tricíclicos (ADT), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los fármacos de segunda generación como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina.

El bupropión es un fármaco de segunda generación, aprobado para el tratamiento de la DM, que inhibiría la recaptación de dopamina y noradrenalina. Está disponible como droga de liberación inmediata (BLI), que se administra en tres dosis diarias; como bupropión de liberación sostenida (BLS), que se administra en dos dosis diarias, y también está aprobado para el tratamiento del tabaquismo. El bupropión de liberación lenta (BLL) se administra en una única dosis diaria.

Farmacodinamia

No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, pero actuaría por inhibición selectiva de la recaptación de dopamina y con menor potencia, la de la noradrenalina.

Farmacocinética

El bupropión se absorbe rápidamente, el pico de dosis se produce, según la formulación utilizada, entre dos y cinco horas luego de la administración. A los ocho días de iniciado el tratamiento se logra una concentración plasmática estable. Este fármaco se metaboliza en el hígado, por el sistema enzimático citocromo P450. Por biotransformación se producen metabolitos activos, de menor potencia que el bupropión, pero que se encuentran en concentraciones mayores en el plasma.

En los pacientes con alteraciones de la función hepática, se debe reducir la dosis para evitar la toxicidad, y está contraindicado en los pacientes con cirrosis grave. No se ha estudiado qué sucede en la insuficiencia renal, pero se estima que se acumularía tanto la droga como sus metabolitos y se desconoce lo que ocurre con su administración en los pacientes ancianos.

En cuanto a las interacciones farmacológicas, los agentes que inducen o inhiben el sistema enzimático citocromo P450 afectarán la concentración plasmática de este producto, y el bupropión y su metabolito hidroxi bupropión inhiben a su vez al citocromo, por lo que se deberá ajustar la dosis de otros fármacos que se metabolicen por esta vía.

Se recomienda evitar la utilización concomitante de levodopa, amantadina y alcohol durante el tratamiento con bupropión, y los IMAO están contraindicados.

Este fármaco atraviesa tanto la barrera hematoencefálica como la hematoplacentaria.

Eficacia terapéutica

En diversos estudios aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo se demostró que el BLI, en dosis entre 225 y 450 mg/día durante seis semanas fue eficaz para el tratamiento de la DM. En estudios comparativos, el tratamiento de seis a trece semanas de duración resultó ser tan eficaz como la fluoxetina, diversos ADT y la trazodona para el tratamiento de la depresión moderada y la ansiedad.

En estudios similares se demostró que el BLS en dosis entre 100 a 400 mg/día es eficaz para el tratamiento de la DM moderada, que se asocia con mayor porcentaje de remisión y que es más eficaz para la prevención de recaídas que el tratamiento con placebo. Con respecto a la ansiedad, los resultados no fueron tan homogéneos.

El tratamiento con BLS se relacionó con mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes, especialmente los que habían presentado mejoría de la DM, y aumento de la productividad laboral.

En los pacientes ancianos no se hallaron diferencias en cuanto a la mejoría de los síntomas depresivos o la tasa de remisión entre el BLS, la sertralina, la fluoxetina o la paroxetina. Tampoco se encontraron diferencias respecto del tratamiento de la ansiedad entre el BLS, la paroxetina y la sertralina.

En los estudios en los que se evaluó el cambio de tratamiento de citalopram a bupropión en pacientes que no habían respondido o no habían tolerado el ISRS, la tasa de remisión y el tiempo hasta lograrla fue similar para el BLS, la venlafaxina de liberación lenta y la sertralina.

El tratamiento combinado con BLS y citalopram demostró ser tan eficaz como la combinación de buspirona y citalopram en pacientes que no habían respondido al tratamiento con el ISRS o que no toleraron el incremento de la dosis.

El BLL en dosis diarias de 150 mg a 450 mg sería mejor que el placebo para el tratamiento de la depresión moderada y grave en pacientes adultos y ancianos. Los resultados de la comparación del BLL con la venlafaxina de liberación lenta son contradictorios, aunque ambos fármacos serían más eficaces que el placebo. Asimismo, el BLL sería tan útil como el escitalopram en cuanto a la mejoría de los síntomas y al logro de la remisión de la enfermedad. El tratamiento con BLL se asoció con mejoría significativa de la calidad de vida en pacientes ancianos con DM.

En dos metanálisis se comparó la eficacia del BLI, BLS y BLL respecto de los ISRS y de placebo. El tratamiento con BLI y BLS por seis semanas fue tan eficaz como los ISRS en cuanto a la mejoría de los síntomas y el logro de remisión, y ambos fueron superiores al placebo.

La somnolencia y el cansancio mejoraron más en los pacientes tratados con BLS y BLL por seis a 16 semanas que en los tratados con ISRS o placebo.

Tolerabilidad

El bupropión en sus tres formulaciones parece ser bien tolerado tanto en pacientes jóvenes como en ancianos. Los efectos adversos (EA) más frecuentes fueron cefaleas, xerostomía, náuseas y agitación, definidos como leves a moderados. Con el BLI fue mayor la incidencia de temblores, alteraciones del ciclo menstrual, hipertensión arterial, alteraciones del sueño, ansiedad y disgeusia.

El tratamiento con BLS se asoció con mayor incidencia de xerostomía, náuseas, insomnio y mareos, y los pacientes tratados con BLL presentaron xerostomía, insomnio y sudoración excesiva con mayor frecuencia.

En general, en los estudios la tasa de abandono del tratamiento por la aparición de EA fue de aproximadamente el 10%. La incidencia de EA graves -convulsiones, incremento del riesgo de suicidio y reacciones anafilácticas- fue menor del 1%. El riesgo de convulsiones está relacionado con la dosis del fármaco y con las características del paciente, como los antecedentes de traumatismo craneoencefálico, convulsiones, alcoholismo, adicción a drogas o a opioides, consumo de sedantes o estimulantes y el uso de otros fármacos, como antipsicóticos y antidepresivos. Para reducir el riesgo de este EA se recomienda realizar el ajuste de dosis muy gradualmente y no superar las dosis máximas recomendadas.

Los pacientes con DM presentan mayor riesgo de suicidio y éste, a su vez, sería mayor en pacientes menores de 24 años que reciben tratamiento con antidepresivos. Si bien esto no está demostrado en aquellos mayores de 24 años, se recomienda la evaluación estricta de los cambios conductuales y de la intención de suicidio en los pacientes que reciben tratamiento con cualquier antidepresivo.

El bupropión causaría menos EA que los ADT y su tolerabilidad es similar a la de los ISRS. En pacientes con DM moderada, la disfunción sexual se presentó con menor frecuencia asociada con el BLS o BLL que los ISRS sertralina, escitalopram y fluoxetina, y con igual frecuencia que en los pacientes que recibían placebo.

Con respecto al peso corporal, el tratamiento con bupropión se asoció con menor aumento ponderal que el tratamiento con ADT, mientras que no se observaron diferencias significativas entre los pacientes tratados con bupropión, ISRS y placebo.

El tratamiento con BLS solo o en combinación con parches de nicotina se asoció con valores de hipertensión arterial, en algunos casos grave. Por falta de datos, no se recomienda el uso de bupropión en pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio reciente o angor. Finalmente, el tratamiento con este fármaco no se asocia con hipotensión ortostática o cambios importantes en la frecuencia cardíaca.

Posología

Para evitar la aparición de EA se recomienda no superar la dosis máxima y ajustar la dosis progresivamente. Las dosis máximas recomendadas son 300 a 450 mg/día para el BLL, 400 mg/día para el BLS y 450 mg/día para el BLI. Los comprimidos de BLL y BLS no se deben partir.

Papel del bupropión en el tratamiento de la DM

Las recomendaciones europeas y estadounidenses sugieren el tratamiento con ISRS, bupropión o venlafaxina, asociado o no con psicoterapia para los pacientes con diagnóstico de DM moderada o grave. Los pacientes con DM leve que no han respondido a otras terapias, con antecedentes de DM moderada o grave o asociada con enfermedades psíquicas o físicas o que prefieren el tratamiento farmacológico también deberían recibir antidepresivos. El tratamiento se debe prolongar por lo menos por seis meses y se evaluará la necesidad de continuarlo para mantener la remisión.

En los estudios, el tratamiento con bupropión se asoció con el alivio del cansancio, la falta de energía, de placer, el desinterés, el cansancio y la somnolencia asociados con la DM y, como se ha descrito anteriormente, el BLS y el BLL serían tan eficaces como los ISRS y la venlafaxina para el tratamiento de la DM.

Cuando los pacientes no responden al primer fármaco indicado, se debería cambiar el antidepresivo por otro de la misma clase y, si este cambio no es eficaz, modificarlo por otro, o asociar dos fármacos de diferentes clases.

En conclusión, el bupropión en cualquiera de sus tres formulaciones es una opción más para el tratamiento de los pacientes con DM.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología