El Cambio de los Análogos de la Prostaciclina por Vía Subcutánea a Intravenosa es Seguro y Eficaz en el Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar.

• TITULO : El Cambio de los Análogos de la Prostaciclina por Vía Subcutánea a Intravenosa es Seguro y Eficaz en el Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar.
• AUTOR : Alkukhun L, Bair N, Tonelli A
• TITULO ORIGINAL : Subcutaneous to Intravenous Prostacyclin Analog Transition in Pulmonary Hypertension
• CITA : Journal of Cardiovascular Pharmacology 63(1): 4-8
• MICRO : Los análogos de la prostaciclina resultan ser seguros y eficaces cuando se administran tanto por vía subcutánea como por vía intravenosa.

Introducción

La hipertensión pulmonar (HTP) se caracteriza por un aumento de la presión pulmonar media y de la resistencia vascular pulmonar, que puede ocasionar insuficiencia cardíaca derecha y muerte.

En la actualidad, el tratamiento de elección aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. consiste en la administración de análogos de la prostaciclina por vía intravenosa (IV) e incluye al epoprostenol y el treprostinil.

El epoprostenol tiene una vida media menor de seis minutos y se utiliza solamente por vía IV, mientras que el treprostinil tiene una vida media de 4.5 h y puede ser administrado también por vía subcutánea (SC).

Los estudios con treprostinil por vía SC demostraron una mejoría de los síntomas, la capacidad de ejercicio y en las variables hemodinámicas, aun en pacientes con HTP grave crónica de origen tromboembólico, inoperables. En general, la principal ventaja del treprostinil SC es la de prescindir de una vía venosa central, sin las complicaciones asociadas con ésta.

Sin embargo, el uso de treprostinil SC presenta limitaciones (efectos adversos en el sitio de infusión, progresión de la enfermedad) que, en ocasiones, hacen necesario el cambio a la vía IV; no obstante, no existen publicaciones científicas acerca de este tema.

Los autores realizaron este trabajo en pacientes con HTP tratados con análogos de la prostaciclina, en los cuales fue necesario cambiar la vía de administración SC a IV.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio de observación que incluyó, inicialmente, 45 pacientes con HTP, internados en la unidad de cuidados intensivos de la Cleveland Clinic (Ohio, EE.UU.), tratados con treprostinil SC durante 104 años-paciente. Se registraron las etiologías de la HTP, los motivos para el cambio de vía, la dosis, los tratamientos, los efectos adversos, los desenlaces clínicos y la supervivencia al inicio y luego de un año del cambio.

Se aplicaron diferentes esquemas para el pasaje de treprostinil SC a IV o epoprostenol IV considerando los síntomas y las variables hemodinámicas.

Los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

De los 45 pacientes tratados inicialmente, 9 cambiaron el tratamiento, ya sea de treprostinil SC a IV o bien de treprostinil SC a epoprostenol IV. La mediana de edad de estos 9 individuos fue de 54 años y hubo predominio de mujeres (n = 6). La mediana de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) fue 3. La etiologías más frecuentes de la HTP fueron: idiopática (n = 4), enfermedades del tejido conectivo (n = 2), hipertensión portopulmonar (n = 1) y tromboembolismo crónico grave inoperable (n = 2). Siete pacientes presentaban en el ecocardiograma disfunción ventricular derecha moderada o grave. Los participantes recibieron treprostinil SC por una mediana de 367 días y la dosis se mantuvo estable en la mayoría de los pacientes. Los efectos adversos que se observaron con el treprostinil SC fueron: enrojecimiento (n = 4), diarrea (n = 4), dolor mandibular (n = 3) y náuseas (n = 1).

Por otra parte, las causas que motivaron el cambio de la vía SC a IV fueron: dolor en el sitio de aplicación (n = 6), cirugía prolongada (n = 2) y shock séptico (n = 1).

Para llevar a cabo el cambio de la vía SC a la vía IV se utilizaron diferentes protocolos. Cinco pacientes cambiaron el treprostinil SC a IV y la dosis promedio inicial SC se redujo de 84.9 a 70.8 ng/kg/min, en tanto que la dosis IV se incrementó en diferentes proporciones de acuerdo con el protocolo. Los 4 sujetos restantes cambiaron el treprostinil SC a epoprostenol IV y la dosis promedio inicial SC se redujo de 24.5 a 13.3 ng/kg/min, en tanto que las dosis de epoprostenol IV se incrementaron en el curso del año.

El tiempo empleado en el cambio de la vía SC a la vía IV fue de una mediana de 42 h. Se emplearon diferentes intervalos, de duración también distinta, para modificar las dosis de los fármacos.

Durante el seguimiento posterior al cambio de vía, los parámetros clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos fueron similares en todos los pacientes.

Tres participantes presentaron desenlaces clínicos vinculados con las afecciones de inicio, sin relación con el cambio de la vía.

Un paciente requirió nuevamente la vía SC, por lo cual se suspendió la vía IV y se reinició directamente la vía SC.

La dosis de treprostinil IV se incrementó durante el año de seguimiento.

Discusión

Este estudio mostró que el cambio de la vía de administración de los análogos de la prostaciclina (vía SC a vía IV) puede efectuarse de modo seguro, sin cambios significativos en los parámetros clínicos y hemodinámicos.

A pesar de que en diferentes estudios se ha observado que el treprostinil SC presenta una biodisponibilidad del 100% y su concentración plasmática varía de manera lineal, existen situaciones clínicas, como el dolor no controlable en el sitio de punción, las cirugías prolongadas o la hipoperfusión tisular, que inevitablemente requieren que la administración sea IV.

Los protocolos para la utilización de los análogos de la prostaciclina cambiaron en el curso de los años conforme la información científica corroboraba la eficacia y la seguridad de los diferentes agentes y de las vías de administración. De hecho, inicialmente, cuando era necesario, se cambiaba el treprostinil SC a epoprostenol IV. Con la aparición de nuevos datos clínicos, se propusieron varios esquemas: treprostinil IV a epoprostenol IV y viceversa, como también epoprostenol IV a treprostinil SC o IV y, por último, también, la conversión de treprostinil SC a treprostinil IV. En todos los casos, la dosis IV aplicada fue menor que la dosis SC, con reducciones de entre el ivida media del treprostinil SC era mayor que la vida media del treprostinil IV.

La información disponible relacionada con la conversión de treprostinil SC a epoprostenol IV es escasa. Los autores propusieron un modelo escalonado, con una reducción de treprostinil de 5 ng/kg/min y un aumento similar de epoprostenol cada 4 h según la respuesta, con la posibilidad de aumentar o reducir de a 2 mg/kg/min según la situación clínica.

Entre las limitaciones de este estudio se mencionan el hecho de haber sido de tipo retrospectivo y haberse realizado en un solo centro de investigación. También, los autores destacaron la falta de un protocolo normalizado. Sin embargo, el hecho de evaluar diferentes protocolos de administración, permitió demostrar que ninguno de ellos presenta una mayor ventaja con respecto a los demás.

Conclusiones

El cambio de la administración de treprostinil SC a treprostinil o epoprostenol IV puede llevarse a cabo de manera segura, sin efectos adversos de relevancia y con dosis IV de los análogos de la prostaciclina menores que las dosis SC, independientemente de los protocolos utilizados.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología