El Carvedilol Reduce la Fibrilación Auricular luego del Bypass Coronario

• AUTOR: Acikel S, Bozbas H, Ozin B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Comparison of the Efficacy of Metoprolol and Carvedilol for Preventing Atrial Fibrillation after Coronary Bypass Surgery
• CITA: International Journal of Cardiology 126(1):108-113, May 2008

 

Introducción

La fibrilación auricular (FA) se presenta con frecuencia en el período posoperatorio que sigue a la cirugía de revascularización coronaria (bypass). Su incidencia se informó en el orden del 25% a 40% de los casos.

Algunas comunicaciones previas han asociado su aparición con mayor incidencia de complicaciones, como aumento de la mortalidad a largo plazo, por lo que es necesario implementar tratamientos preventivos, sobre todo en aquellos pacientes con alto riesgo de presentar arritmias.

También se ha comunicado acerca de la eficacia de los betabloqueantes para reducir la incidencia de FA. Igual eficacia, aunque por distinto mecanismo, se ha informado con carvedilol, un bloqueante no selectivo de los receptores alfa y beta, que ha reducido de manera eficaz la incidencia de FA, en diferentes condiciones clínicas.

El presente trabajo analizó, de modo prospectivo, la eficacia del carvedilol, en comparación con el succinato de metoprolol, para reducir la incidencia de la FA, en el período inmediatamente posterior al bypass coronario.

Métodos

Se trató de un trabajo prospectivo que evaluó 110 pacientes (31 mujeres y 79 hombres), con una edad promedio de 60 años que fueron sometidos a una cirugía de bypass coronario, en el Hospital Universitario de Baskent en Ankara, entre febrero de 2004 y febrero de 2005. El objetivo principal del estudio fue registrar la aparición de FA de comienzo reciente, en los 3 días posteriores a la cirugía de bypass, durante el tratamiento con metoprolol o carvedilol.

La incidencia de diabetes en este grupo fue del 38.2%, la dislipemia se presentó en el 81.8% y el 21.1% de los pacientes tenía antecedentes de infarto de miocardio.

No se incluyeron individuos tratados previamente con betabloqueantes, antiarrítmicos, antiinflamatorios, antibióticos o antioxidantes. Otros criterios de exclusión abarcaron los antecedentes de FA persistente, la enfermedad del nódulo sinusal, el bloqueo auriculoventricular y la utilización de marcapasos permanente.

Para cada paciente se confeccionó una historia clínica detallada al momento de su ingreso al estudio y en todos los casos se realizó una ecocardiografía bidimensional Doppler color.

Los pacientes fueron asignados en forma aleatoria a tratamiento con 50 mg de succinato de metoprolol, en dos tomas diarias, o 12.5 mg de carvedilol, dos veces por día, durante los 3 días previos a la cirugía. La dosis fue ajustada de acuerdo con la respuesta hemodinámica individual obtenida en los 3 días posteriores al bypass.

Los casos de FA que requirieron cardioversión eléctrica o farmacológica se consideraron persistentes, mientras que los que revirtieron espontáneamente se definieron como episodios paroxísticos.

El valor de significación estadística fue establecido en p < 0.05.

Resultados

Cincuenta y cinco pacientes recibieron una dosis preoperatoria promedio de 68 mg diarios de metoprolol, mientras que los 55 restantes fueron tratados con una dosis promedio de carvedilol de 16 mg por día.

Los valores basales de laboratorio eran similares entre ambos grupos. Asimismo, tanto las características hemodinámicas del período posoperatorio como la incidencia de efectos adversos fueron similares en ambos grupos.

Se registró la aparición de FA en el período posoperatorio en 29 pacientes del grupo metoprolol y 9 del grupo carvedilol (p = 0.029). En 10 pacientes del primer grupo y 2 del segundo, la FA revirtió con medicación antiarrítmica (amiodarona), mientras que 3 pacientes tratados con metoprolol y 1 que recibió carvedilol, requirieron cardioversión eléctrica.

El análisis estadístico mostró que tanto la utilización de metoprolol como la alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo constituyen factores de riesgo independientes asociados con la presencia de FA. Por su parte, el carvedilol mostró una relación independiente con la permanencia en ritmo sinusal durante el período posoperatorio.

Discusión

Entre las distintas estrategias utilizadas a lo largo de los años para intentar disminuir la incidencia de FA en los días siguientes a la cirugía de bypass, se mencionan la utilización de betabloqueantes, amiodarona y el uso de marcapasos auricular.

La administración de betabloqueantes para prevenir la aparición de FA en la cirugía de bypass se considera una indicación de primera línea, respaldada por evidencia A, según las recomendaciones de reconocidas asociaciones científicas como el American College of Cardiology, la American Heart Association y la European Society of Cardiology.

Por otra parte, varios trabajos que evaluaron el carvedilol, un bloqueante no selectivo de los receptores adrenérgicos alfa-1 y beta, también han comunicado su eficacia para reducir la incidencia de FA en diferentes situaciones clínicas. Se hace referencia a los resultados positivos de dos trabajos en particular: el estudio Carvedilol Post-Infarct Survival Control in the Left Ventricular Disfunction (CAPRICORN) y el Carvedilol Prospective Randomized Cummulative Survival (COPERNICUS).

En un trabajo con bisoprolol, se comunicó la eficacia del carvedilol para mantener el ritmo sinusal, en pacientes que habían recibido cardioversión eléctrica para revertir la FA persistente. Si bien este grupo presentó menor recurrencia de FA, los resultados no fueron concluyentes.

La eficacia del carvedilol y de otros agentes bloqueantes beta-1 selectivos, en el tratamiento de la FA del período posoperatorio, también se observó en un análisis retrospectivo de 115 pacientes sometidos a cirugía valvular o bypass coronario. Si bien este trabajo mostró una menor incidencia de FA con carvedilol, su carácter retrospectivo y no aleatorio, le restan impacto a las conclusiones.

El presente trabajo, por su diseño prospectivo y aleatorizado, salva dichas limitaciones y obtuvo resultados similares con carvedilol. Más aun, el análisis de regresión múltiple demostró un papel protector del carvedilol en la aparición de FA, en el período posoperatorio. La administración de metoprolol fue un factor de riesgo independiente asociado con la aparición de esta arritmia, según se observó en este estudio, que se sumó a otros factores de riesgo más conocidos, como la edad avanzada y la insuficiencia ventricular izquierda.

Otra importante línea de trabajos señala una posible asociación entre los procesos inflamatorios y el estrés oxidativo con el desencadenamiento de FA en el marco de la cirugía cardiovascular. La elevación de la proteína C reactiva asociada con la aparición de FA en el segundo y tercer día del posoperatorio fue detectada en 1997. Además, otros trabajos más recientes han relacionado la aparición de FA con el aumento del recuento de glóbulos blancos y la activación de monocitos. Esto último es coincidente con las observaciones del presente trabajo, en el que el recuento de glóbulos blancos fue más elevado en el grupo que recibió metoprolol, aunque estos resultados no alcanzaron significación estadística.

Por otra parte, se ha informado el posible papel de los fármacos antiinflamatorios y antioxidantes en la prevención de la FA del período posoperatorio. En particular, los autores citan un trabajo que mostró un efecto limitante de la aparición de FA por medio de la administración de ácidos grasos n-3 poliinsaturados a pacientes sometidos a un bypass coronario. En la misma línea, señalan los autores que otro trabajo mostró que los pacientes que recibieron suplementos con ascorbato presentaron menor incidencia de FA que el grupo control.

Los autores señalan que tanto en estudios en animales como en seres humanos, el carvedilol ha mostrado una acción antioxidante distinta de otros agentes betabloqueantes. En especial se menciona que el carvedilol mostró un incremento de los niveles miocárdicos de las enzimas superóxido y glutatión peroxidasa, que no se observó con otros betabloqueantes.

Los posibles efectos antioxidantes y antiinflamatorios del carvedilol podrían explicar, en parte, su efecto protector sobre la incidencia de FA, en el período posoperatorio de la cirugía de bypass coronario.

En otro orden, la aparición y persistencia de la FA obedece también a otros factores electrofisiológicos y estructurales del miocardio auricular, como el denominado «remodelado auricular», que estabilizaría el mecanismo de la arritmia, al reducir la eficacia de las drogas antiarrítmicas. Por sus propiedades electrofisiológicas, el carvedilol, más allá de sus efectos betabloqueantes y antioxidantes, tiene un efecto protector del desencadenamiento de una FA a continuación de una cirugía de bypass.

Como limitaciones del presente trabajo se mencionan, por un lado, el corto tiempo del monitoreo, de 3 días, durante el período posoperatorio, que puede haber subestimado eventos adversos posteriores. Por otro lado, se destaca el reducido tamaño de la muestra, la ausencia de un grupo control y la falta de medición de marcadores de inflamación, con excepción del recuento de glóbulos blancos.

Conclusiones

Como resultado del presente trabajo, los autores señalan que observaron mayor eficacia del carvedilol en comparación con la del metoprolol, para reducir la incidencia de FA, en el período posoperatorio cercano a la cirugía de bypass coronario. Los mecanismos que explicarían esta mayor eficacia aún no han sido aclarados. Por esta razón, los autores destacan la importancia que cobrará la conclusión de un trabajo actualmente en curso llamado Carvedilol Or Metoprolol Post-Revascularization Atrial Fibrillation Controlled Trial (COMPACT), que incorpora mayor número de pacientes, por lo que podrán obtenerse resultados más concluyentes.

Especialidad: Bibliografía