El Clonazepam es Eficaz para el Tratamiento de los Pacientes con Trastorno de Ansiedad

• AUTOR : Rosenbaum J
• TITULO ORIGINAL : The Development of Clonazepam as a Psychotropic: The Massachusetts General Hospital Experience
• CITA : Journal of Clinical Psychiatry 65(Supl. 5):3-6, 2004
• MICRO : La fisiopatología de los trastornos de ansiedad aún no fue comprendida en su totalidad. Los profesionales deben perfeccionar el tratamiento sobre la base de la observación clínica, el informe de casos y las revisiones que permiten generar hipótesis, investigar y comprender mejor la enfermedad.

Introducción

La fisiopatología de los trastornos de ansiedad (TA) aún no fue comprendida en su totalidad; por este motivo, los profesionales deben perfeccionar el tratamiento sobre la base de la observación clínica. A esto debe sumarse el informe de casos y las revisiones clínicas, que permiten generar hipótesis, investigar y comprender mejor la enfermedad y su tratamiento. Debe tenerse en cuenta que las drogas aprobadas para el tratamiento de los pacientes con TA son pocas en comparación con las opciones potencialmente útiles para esta población.

Hace más de 20 años, los profesionales del Massachussets General Hospital (MGH) iniciaron una investigación sobre los TA. Uno de los primeros estudios efectuados fue sobre el uso de alprazolam para el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad. En un principio, el alprazolam se consideró un agente antidepresivo, pero la observación de sus propiedades ansiolíticas dio lugar a la hipótesis sobre su utilidad para el tratamiento de los pacientes con TA. Al comprobarse la eficacia del alprazolam en caso de esta enfermedad, su prescripción se incrementó como monoterapia o en combinación con antidepresivos. La ventaja del alprazolam respecto de las drogas empleadas en 2004 en caso de TA, es decir, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa, residía en su efecto inmediato, su tolerabilidad adecuada y su perfil favorable de efectos adversos. No obstante, la farmacocinética del alprazolam permitía obtener eficacia a corto plazo pero el olvido de una toma suscitaba el síndrome del reloj que consiste en la aparición de algunos síntomas y la reaparición de otros con el consiguiente empeoramiento del cuadro clínico. Al observar este efecto de rebote se planteó que la eficacia del alprazolam en caso de TA no se debía a sus propiedades antidepresivas sino a su potencia elevada.

Este hallazgo condujo a la evaluación de la eficacia del clonazepam, una benzodiazepina cuya vida media prolongada evitaría el efecto de rebote observado con el alprazolam. Luego de efectuar numerosos estudios y observaciones clínicas, el clonazepam fue considerado eficaz y fue empleado para el tratamiento de los pacientes con TA y trastornos afectivos. La eficacia del clonazepam en caso de TA y otras alteraciones fue evaluada en numerosos estudios efectuados en el MGH. Del mismo modo, se realizaron ensayos sobre el efecto de la interrupción del tratamiento con clonazepam y de la eficacia de su combinación con la terapia cognitivo conductual en caso de TA.

El primer estudio sobre el clonazepam efectuado en el MGH se llevó a cabo en 22 pacientes con TA y 28 sujetos con agorafobia y ataques de pánico. La mayoría de los participantes había respondido de manera inadecuada al tratamiento farmacológico clásico. No obstante, la administración de 1.9 ± 1 mg/día de clonazepam se asoció con respuesta favorable en el 78% de los casos sin provocar efectos adversos graves. Los resultados del estudio permitieron considerar al clonazepam como agente eficaz para el tratamiento de los pacientes con ataques de pánico.

Luego, los autores de dicho estudio investigaron la eficacia del clonazepam para prevenir ataques de pánico en una mujer de 30 años con TA que había respondido de manera parcial al tratamiento con alprazolam. La paciente fue sometida a la prueba de inhalación de dióxido de carbono, que resultó en la aparición de un ataque de pánico. Luego de 8 semanas de tratamiento con 3 tomas diarias de 1 mg de clonazepam, la prueba de inhalación de dióxido de carbono no generó ataque alguno. Es decir, el clonazepam resultó eficaz para inhibir el ataque de pánico provocado. Los autores concluyeron que el clonazepam fue una droga antipánico.

En otro estudio efectuado en pacientes con TA resistente al tratamiento farmacológico clásico, la administración de clonazepam resultó en la desaparición de los ataques de pánico espontáneos y de la ansiedad anticipatoria en la mayoría de los casos.

A la hora de tratar a un paciente que presenta un trastorno crónico y recurrente debe considerarse la utilidad de la droga a corto plazo y a largo plazo. De acuerdo con la experiencia clínica de los profesionales del MGH, las benzodiazepinas son eficaces a largo plazo y su administración no se asocia con aparición de taquifilaxia. Este hallazgo fue confirmado en un estudio efectuado en pacientes con TA, tratados con diferentes dosis de clonazepam durante períodos prolongados. Se concluyó que es un agente seguro, eficaz y fácil de administrar, cuya eficacia no disminuye a medida que transcurre el tiempo.

De acuerdo con lo antedicho, el tratamiento con clonazepam resulta menos problemático que aquél con alprazolam. A propósito, se llevó a cabo un estudio sobre la utilidad del cambio de alprazolam por clonazepam en pacientes con TA que presentaban ansiedad interdosis. La mayoría de los sujetos refirió que el reemplazo mencionado fue favorable debido a la disminución de la frecuencia de las dosis y a la ausencia de ansiedad interdosis. Los autores concluyeron que el alprazolam y el clonazepam resultan adecuados para el tratamiento de los pacientes con TA. No obstante, el empleo de este último no se asociaría con efectos adversos farmacocinéticos y permitiría la administración de menos dosis diarias. Además, se halló que tanto el clonazepam como el alprazolam son significativamente superiores al placebo para el tratamiento de los pacientes con TA. No se verificaron diferencias relevantes al respecto entre ambas drogas.

En estudios anteriores se sugirió que el clonazepam era de utilidad en el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar. Según refiere el autor del presente trabajo, este fármaco podría ser de utilidad para reemplazar a los antipsicóticos empleados en caso de trastorno bipolar y evitar la aparición de disquinesias tardías. De acuerdo con los resultados de un estudio de revisión, el clonazepam sería útil en pacientes bipolares con antecedentes de tratamiento combinado con litio y antipsicóticos. La eficacia del clonazepam también fue observada en individuos con fobia social. Para evaluar la eficacia del clonazepam y el alprazolam a largo plazo en caso de TA se llevó a cabo un estudio longitudinal, en el que se concluyó que la mayoría de los pacientes continuó el tratamiento luego de 1.5 año sin necesidad de aumentar la dosis. La evolución desfavorable se relacionó con la duración total del trastorno y la presencia de agorafobia o fobia social.

Una de las desventajas de las benzodiazepinas de alta potencia sería la aparición de malestar al interrumpir el tratamiento. Los pacientes con TA presentan una sensibilidad especialmente elevada ante las sensaciones corporales que puede obstaculizar aún más la interrupción del tratamiento con benzodiazepinas. Según los resultados de un estudio, la terapia cognitivo conductual resulta útil para favorecer la suspensión del tratamiento con clonazepam o alprazolam en pacientes con TA. En otro ensayo efectuado en pacientes con esta enfermedad se halló que el tratamiento con dosis de 1 a 4 mg/día de clonazepam resulta más beneficioso comparado con la administración de una dosis diaria de 0.5 mg de la droga. Por último, en un trabajo efectuado en pacientes con fobia social se concluyó que la administración de clonazepam o la aplicación de terapia cognitivo conductual resultan en una mejoría clínica significativa. La gravedad sintomática se asoció negativamente con la eficacia del tratamiento y la probabilidad de respuesta no difirió según la terapéutica aplicada.

Los profesionales del MGH evaluaron el tratamiento de los pacientes con TA durante un período aproximado de 20 años. Con el propósito de descubrir nuevas estrategias terapéuticas se llevaron a cabo observaciones clínicas y estudios de seguimiento e investigación terapéutica. El objetivo de dicho trabajo fue hallar nuevas opciones de empleo para las drogas disponibles y generar avances en el campo terapéutico de la psiquiatría.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría