El Cloranfenicol más la Betametasona en Gel Representa un Buen Esquema para Prevenir la Endoftalmitis

• AUTOR : Camesasca FI, Bianchi C, Zeppa L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Control of Inflammation and Prophylaxis of Endophthalmitis after Cataract Surgery: A Multicenter Study
• CITA : European Journal of Ophthalmology 17(5):733-742, Sep 2007
• MICRO : Si bien la combinación de tobramicina más dexametasona en gotas oftálmicas y la de cloranfenicol más betametasona en gel son igualmente eficaces en la prevención de la endoftalmitis posterior a la cirugía de cataratas, la segunda modalidad es mejor aceptada por los pacientes y puede administrarse sólo 3 veces por día. 

Introducción

Aunque las técnicas modernas de cirugía de cataratas (la intervención oftalmológica más frecuente) se asocian con menos traumatismo, la inflamación posquirúrgica sigue siendo un problema común. La complicación por lo general mejora espontáneamente, pero cuando se prolonga puede asociarse con otros trastornos, entre ellos, edema macular cistoide, depósitos inflamatorios en las lentes intraoculares y opacificación de la cápsula posterior. Comúnmente se utilizan antiinflamatorios con la finalidad de reducir el riesgo de dichos trastornos. La complicación más grave, no obstante, es la endoftalmitis. Esta infección, si bien es muy rara (incidencia de alrededor del 0.1%), es muy grave ya que puede motivar una pérdida importante de la visión y, en ocasiones, la enucleación. Lamentablemente no existen parámetros que permitan identificar los pacientes con más riesgo de presentar endoftalmitis; por este motivo, la indicación profiláctica de antibióticos es una práctica habitual. De hecho, casi todos los sujetos sometidos a cirugía de cataratas son tratados con antibióticos y antiinflamatorios tópicos durante 1 a 2 semanas después de la intervención. Sin embargo, todavía no existe consenso sobre el mejor esquema antimicrobiano en este contexto. Según las recomendaciones más recientes, varios antibióticos de amplio espectro resultan adecuados para evitar la infección posquirúrgica. Todos se asocian con una elevada eficacia; las reacciones alérgicas suelen ser el efecto adverso más frecuente.

Los corticoides son excelentes antiinflamatorios y representan los fármacos más empleados en estos pacientes. No obstante, la aplicación intraocular de corticoides puede asociarse con varios efectos secundarios, fundamentalmente, aumento de la presión intraocular, retraso en la cicatrización de la herida y efectos sistémicos cuando se los utiliza durante largos períodos. Los corticoides sintéticos actualmente en uso se acompañan de una baja absorción intraocular y de escasa absorción sistémica de manera tal que son más seguros, comentan los autores. Una de las pretensiones más importantes es contar con preparados de antibióticos y antiinflamatorios que puedan aplicarse menos cantidad de veces por día, sin que se comprometa la eficacia. En este sentido, la utilización de un diluyente con mayor tiempo de permanencia en la mucosa podría ser de gran ayuda. Por ejemplo, algunos estudios mostraron que el tratamiento en gel es más eficaz que las soluciones acuosas.

En este trabajo, los autores evaluaron la eficacia de 2 esquemas de tratamiento antibacteriano y antiinflamatorio en pacientes sometidos a cirugía de cataratas.

Materiales y métodos

La investigación tuvo un diseño prospectivo y se realizó en 8 centros de Italia. Los ojos a tratar se asignaron al azar a 2 grupos de tratamiento. Para el grupo 1 consistió en una combinación de cloranfenicol al 0.25% más betametasona al 0.13% en gel 3 veces por día, mientras que los ojos del grupo 2 fueron tratados con una combinación de tobramicina al 3% más dexametasona al 1% en gotas oftálmicas, 4 veces por día, durante 15 días. Se excluyeron los individuos con diabetes, los pacientes que recibían corticoides o antiinflamatorios por vía sistémica y los sujetos con antecedente de cirugía o traumatismo ocular, entre otros. Los participantes fueron sometidos a una evaluación oftalmológica completa que incluyó la determinación de la agudeza visual (con la tabla ETDRS), el examen de los segmentos anterior y posterior, la medición de la presión intraocular y el recuento de células endoteliales. Todos los pacientes fueron tratados con gotas oftálmicas de una fluoroquinolona, 3 veces por día, durante los 3 días previos a la intervención. La cirugía se efectuó con anestesia tópica o peribulbar. Fueron excluidos del estudio los enfermos que, durante la cirugía, presentaron complicaciones. El segundo ojo se operó 7 días después del primero. Inmediatamente después de la cirugía, el ojo operado fue asignado al grupo 1 o 2 de profilaxis antibacteriana. Los controles posquirúrgicos se efectuaron los días 1, 3, 7 y 15.

En cuanto a la metodología estadística, los criterios principales de valoración fueron la agudeza visual y la satisfacción del paciente. Las diferencias entre los 2 grupos se evaluaron con las pruebas de la t de Student, χ2 de Pearson, Kruskal Wallis y el análisis de varianza.

Resultados

Los 143 pacientes (286 ojos) tenían una edad promedio de 73.7 años; el 37.06% era de sexo masculino. La gravedad de las cataratas no fue estadísticamente significativa entre los grupos. La cirugía se realizó con anestesia tópica en 263 ojos y peribulbar en 21. Durante la intervención, en 94 ojos se efectuó una infusión de adrenalina 1:1 000 (23 en el grupo 1 y 23 en el grupo 2) o adrenalina más vancomicina (24 ojos de cada grupo); al final de la cirugía se inyectó vancomicina intraocular (20 µg/ml) en la cámara anterior en 202 ojos (102 del grupo 1 y 100 del grupo 2). La cirugía siempre duró menos de 20 minutos. La cirugía del primer ojo fue más prolongada que la del segundo, esencialmente porque en Italia se opera en primer lugar el ojo con cataratas más avanzadas. El ultrasonido se prolongó durante 70.64 segundos en el grupo 1 y 68.8 segundos en el grupo 2.

Las complicaciones intraoperatorias incluyeron, entre otras, la midriasis insuficiente, el prolapso del iris, los problemas con la inserción de la lente, el daño del iris y la vitrectomía. Ciento cuarenta y dos sujetos completaron el protocolo de estudio. Los parámetros de evaluación considerados -agudeza visual, irregularidad de la pupila, sinequias, presión intraocular, edema e hiperemia de párpados y de conjuntiva, congestión de los vasos ciliares o conjuntivales, descenso de la transparencia de la córnea, edema de la córnea y remanentes corticales, entre otros- no difirieron en frecuencia entre los grupos, en cada uno de los momentos de evaluación. Tampoco se registraron diferencias en las variables del segmento posterior. No se observaron diferencias sustanciales entre los grupos en términos del dolor o de la sequedad de los ojos después de la cirugía. Los participantes informaron una sensación más placentera después de la aplicación del gel. Ningún paciente presentó reacciones alérgicas u otros efectos adversos.

Discusión

La física y la fisiología ocular avalan el uso de geles para la aplicación de sustancias farmacológicamente activas. En teoría, el gel se asocia con mayor permanencia del medicamento en la mucosa del ojo en comparación con las gotas oftálmicas. Esta mayor permanencia del agente en la superficie permite utilizar concentraciones más bajas y aplicaciones más distanciadas, situaciones que en teoría aumentarían la aceptación y el cumplimiento del tratamiento y reducirían la frecuencia de efectos adversos. Los resultados de este estudio confirman que el tratamiento posquirúrgico con el gel con antibiótico y antiinflamatorio se asocia con la misma eficacia que la solución acuosa; sin embargo, la colocación del gel se acompaña de una sensación más placentera, según la referencia de los participantes. La mayoría de los pacientes presentó muy poco dolor, un fenómeno que refleja el avance de las técnicas de operación. La muestra fue pequeña, de manera que el estudio no permite obtener conclusiones definitivas en relación con la prevención de la endoftalmitis, señalan los autores.

La gravedad de las cataratas fue similar en los 2 grupos. Numerosos estudios revelaron la eficacia del tratamiento prequirúrgico con yodo povidona, una modalidad que se aplicó a todos los participantes de la presente serie. Sin embargo, añaden los autores, este procedimiento no elimina por completo el riesgo de endoftalmitis y no modifica la infección luego de la cirugía. Es por ello que, en la práctica, los pacientes reciben la indicación de aplicar soluciones oftálmicas con antibióticos durante 7 a 20 días después de la intervención, ya que una mínima infección conjuntival en un paciente con una herida penetrante de córnea podría ser el origen de una endoftalmitis. Además, la Agency for Health Care Policy and Research recomienda el uso de antiinflamatorios y de corticoides tópicos durante ese mismo lapso.

Los resultados del presente estudio no indicaron que un régimen terapéutico sea superior al otro.

El cloranfenicol es un antibiótico de bajo costo, de amplio espectro antibacteriano y que se asocia con escaso riesgo de aparición de resistencia. Además, penetra bien en la cámara anterior del ojo después de su aplicación. La tobramicina tiene un espectro antimicrobiano semejante al del cloranfenicol; ambos son eficaces contra la mayoría de las bacterias que pueden originar endoftalmitis. Los pacientes estuvieron satisfechos con las 2 formas de tratamiento aunque por lo general aceptaron mejor el gel.

En conclusión, los datos de este estudio indican que la combinación de un antibiótico y un corticoide en gel se asocia con la misma eficacia que las gotas oftálmicas en el contexto de la prevención de la endoftalmitis, en pacientes sometidos a cirugía de cataratas. Empero, el gel parece ser mejor tolerado, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Oftalmología