El Concepto de Síndrome Metabólico no Resulta Util en la Predicción del Riesgo Cardiovascular

• AUTOR: Preiss D, Sattar N
• TITULO ORIGINAL: Metabolic Syndrome, Dysglycaemia and Vascular Disease: Making Sense of the Evidence
• CITA: Heart 93(12):1493-1496, Dic 2007
• MICRO : Los esfuerzos terapéuticos respecto del síndrome metabólico deben dirigirse al tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular modificables, para de esta forma realizar la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Uno de los avances médicos recientes más significativos es el hallazgo de que el tratamiento de los principales factores de riesgo cardiovascular (CV; hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo) es útil en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular. A partir de estos factores de riesgo, además, puede predecirse el riesgo CV mediante la utilización del modelo de evaluación de Framingham o el Framingham risk score (FRS). Recientemente se han desarrollado otros modelos (QRISK, ASSING) que incluyen factores de riesgo diferentes, como los antecedentes familiares de enfermedad CV o la marginación social. Sin embargo, su utilidad debe demostrarse mediante la evidencia de mayor eficacia en la predicción del riesgo de los modelos actualmente utilizados y la comprobación de que el tratamiento de los factores empleados en la predicción reduce de manera eficaz el riesgo CV. El desarrollo y la utilización del concepto de síndrome metabólico en la predicción del riesgo de presentar eventos CV agudos han generado confusión, ya que no se ajustan a estas premisas requeridas para ser considerado un modelo de predicción.

En este artículo, los autores consideran la definición formal de síndrome metabólico, que lo considera una enfermedad diagnosticada mediante diversos criterios. En 1988, Raven explicó el aumento del riesgo CV en pacientes con diabetes mediante la asociación de factores de riesgo como la resistencia a la insulina, la hipertensión arterial y la dislipidemia. A partir de esta primera definición, se han propuesto otras, que consideran diferentes criterios que en ocasiones se superponen. Surgen así las definiciones de la Organización Mundial de la Salud, del National Cholesterol Education Panel (NCEP) y de la Internation Diabetes Federation (IDF). En última instancia, el objetivo final común es la definición del riesgo de enfermedad vascular en pacientes con resistencia a la insulina, aunque no representa un análisis formal de los factores de riego vascular. Las definiciones del NCEP y la IDF en particular han dado lugar a numerosos trabajos que estudian la asociación entre el síndrome metabólico con eventos vasculares agudos y el riesgo de aparición de diabetes tipo 2.

En las diferentes definiciones, los factores relacionados con la resistencia a la insulina (obesidad, hipertrigliceridemia, disglucemia y descenso del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad) tienen mayor relevancia que los factores de riesgo CV. Este es uno de los puntos más débiles respecto de su utilización en la predicción del riesgo CV, ya que no se incluyen factores como la edad, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Según los autores, no parece viable la intención de determinar el riesgo CV y el riesgo de presentar diabetes en forma conjunta, ya que presentan puntos de corte y patrones de riesgo diferentes.

Así, proponen que la asociación entre la incidencia de eventos CV agudos y el síndrome metabólico se debe a la inclusión de factores de riesgo CV entre sus criterios diagnósticos. Más allá de que la definición de este síndrome no tiene los elementos suficientes para ser considerada un modelo de estratificación de riesgo CV, no ha demostrado ser superior al modelo FRS en la predicción de dicho riesgo. Destacan que el problema es que varios autores confunden la asociación individual con una herramienta útil de predicción.

Los investigadores consideran que el concepto de síndrome metabólico es insuficiente en la predicción de eventos CV agudos, dado que no incluye factores mayores de riesgo CV, incorpora factores de riesgo relacionados con la resistencia a la insulina, más asociados con el riesgo de aparición de diabetes tipo 2, y utiliza algunos factores de riesgo CV pero con puntos de corte inadecuados. Además, señalan que estas definiciones son demasiado abarcadoras, utilizan exámenes de laboratorio que requieren ayuno (lo cual es inadecuado en la definición de factores de riesgo vascular como la hipertrigliceridemia), y que, una vez realizado el diagnóstico, no existe un tratamiento concreto. Sin embargo, señalan que en la práctica cotidiana hay casos en los que, a pesar del tratamiento eficaz de los factores de riesgo CV, los pacientes presentan síndrome metabólico con mayor riesgo de eventos CV agudos. La única opción de tratamiento en estos casos parece ser un cambio en el estilo de vida mediante el incremento de la actividad física y una dieta adecuada, que produce mejoría en la resistencia a la insulina, entre otros beneficios. Esto requiere un asesoramiento adecuado por parte del médico y un compromiso por parte del paciente, en el marco de una estrecha relación entre ambos. En cuanto al tratamiento farmacológico de la resistencia a la acción de la insulina, no utilizado con frecuencia en la actualidad, los investigadores sugieren que la metformina es la droga de elección debido a su bajo costo, su amplio margen de seguridad y a la reducción ponderal que produce. Por otro lado, señalan que se encuentra pendiente un análisis del beneficio potencial de este fármaco en el tratamiento de los pacientes no diabéticos con enfermedad vascular.

Debido a que la diabetes se asocia con mayor riesgo CV y a la alta incidencia de diabetes tipo 2 entre los pacientes con síndrome metabólico, los consensos de la European Association for the Study of Diabetes y la European Society of Cardiology recomiendan la realización de estudios de tamizaje mediante la prueba por vía oral de tolerancia a la glucosa (POTG) para detectar resistencia a la acción de la insulina. Sin embargo, se ha desaconsejado el uso de dicho estudio por su alto costo y complejidad, lo cual hace difícil su implementación en grandes grupos poblacionales. Por ello se ha propuesto un proceso de tamizaje en dos etapas, en el que primero se realiza la determinación de la hemoglobina glucosilada y, con base en los valores obtenidos, se evalúa la utilización de la POTG. Con este esquema, algunos estudios han demostrado una sensibilidad y especificidad del 80%.

Los autores concluyen afirmando que el diagnóstico de síndrome metabólico es innecesario y aporta poco a la práctica médica cotidiana. También destacan que la atención debe dirigirse al tratamiento de los factores de riesgo CV, considerando especialmente el cambio en el estilo de vida en todos los pacientes con enfermedad vascular, más allá de la presencia de alteraciones en los niveles de glucemia. Sin embargo, señalan que es necesaria la detección de diabetes en pacientes con enfermedad vascular, aunque aún no esté definido el método adecuado de tamizaje.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología