El Conocimiento Acerca de la Enfermedad Mejora la Evolución Clínica en los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Kommuri N, Johnson M, Koelling T
• TITULO ORIGINAL : Relationship Between Improvements in Heart Failure Patient Disease Specific Knowledge and Clinical Events as PArt of a Randomized Controlled Trial
• CITA : Patient Education and Counseling 86(2):233-238, Feb 2012
• MICRO : La información específica acerca de la insuficiencia cardíaca, brindada cara a cara por personal de enfermería entrenado, mejora considerablemente el conocimiento que el paciente adquiere sobre la enfermedad y, paralelamente, la evolución clínica.

Introducción

La educación de los enfermos tiene una importancia fundamental en la evolución de la insuficiencia cardíaca (IC); en este contexto, numerosos trabajos han evaluado las consecuencias del asesoramiento adecuado de los pacientes y de diversos programas de apoyo, una vez que los enfermos son dados de alta. En general, y en comparación con los grupos control, los sujetos que participaron en programas especiales tuvieron mejor evolución clínica e índices más bajos de internación y generaron menos costos en los sistemas de salud. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos anteriores, no fue posible establecer si el beneficio fue específicamente atribuible a las intervenciones puntuales. En una investigación reciente realizada por los autores, la información específica proporcionada cara a cara por personal de enfermería (PE) a los pacientes con IC al momento del alta se asoció con reducción de los índices de nuevas internaciones por IC, en comparación con la educación por medio de folletos que se dan a los enfermos como parte del asesoramiento estándar. Además, los pacientes asesorados por PE tuvieron más probabilidades de implementar los cuidados personales indicados. No obstante, se desconoce si la educación que se le brinda al paciente mejora el conocimiento específico en relación con la enfermedad y si el conocimiento sobre la IC (CIC) mejora la evolución de la IC. Estos aspectos, empero, son fundamentales para identificar a las poblaciones que tienen mayor probabilidad de beneficiarse a partir de estrategias educativas especiales. En el contexto de un estudio aleatorizado, se evaluaron estas posibles asociaciones.

Pacientes y métodos

La investigación se llevó a cabo en el Michigan Hospital. El estudio abarcó a enfermos internados con IC (según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Edición) y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo confirmada (fracción de eyección igual o inferior a 0.40). La cohorte para el presente análisis estuvo integrada por 227 sujetos para quienes se dispuso de información sobre la adhesión a la dieta y a la terapia farmacológica.

Los participantes fueron aleatoriamente asignados al grupo control (GC; n = 114), que incluyó la información estándar que reciben los pacientes al momento del alta o a la educación habitual más 1 hora de asesoramiento específico sobre la IC por parte de PE (grupo activo, GA; n = 113). En este último caso, los enfermos fueron especialmente informados acerca de las características fundamentales de la enfermedad, la ingesta de sodio en la dieta, la importancia de limitar el consumo de líquidos y el mecanismo de acción de los diuréticos y otros fármacos. Los enfermos fueron instruidos para que ingirieran 2 000 mg de sodio o menos por día y 2 000 ml de líquidos o menos por día. También, se les destacó la importancia del control diario del peso corporal, de los cuidados personales, de la adhesión a la terapia, de la interrupción del hábito de fumar y de la necesidad de evitar la ingesta de antiinflamatorios no esteroides y de alcohol. Además, los pacientes fueron asesorados en relación con la conducta por adoptar en caso de presentar agravamiento de la IC.

Los enfermos completaron el Heart Failure Knowledge Questionnaire (HFKQ), creado especialmente para la investigación, en forma basal y 3 meses después del alta. El cuestionario incluye 30 secciones en total y se contesta en unos 10 minutos. Las primeras 15 preguntas tienen que ver con el CIC, los cuidados personales y las medicaciones utilizadas en la IC con disfunción del ventrículo izquierdo. Estas secciones se consideraron específicas para el tratamiento de la enfermedad (Disease Management Knowledge [DMK]). Las últimas 15 secciones aportan información sobre el conocimiento que el enfermo tiene sobre la dieta y el contenido de sodio de los alimentos habituales (Dietary and Sodium Knowledge [DSK]). A cada pregunta contestada correctamente se le asigna un punto. Los participantes también completaron un cuestionario sobre cuidados personales al momento del reclutamiento y a los 30, 90 y 180 días del alta. El interrogatorio permitió conocer la adhesión del enfermo a la dieta, específicamente al consumo de sodio y líquidos, al control diario del peso corporal, al cese del hábito de fumar, a la realización rutinaria de actividad física 3 veces o más por semana y a la conducta por adoptar en caso de agravamiento de los síntomas.

El criterio principal de valoración fue la modificación en el puntaje del HFKQ desde el comienzo hasta 3 meses después del alta; los cambios registrados en el GC y en el GA se compararon con pruebas de la U de Mann-Whitney. También, se analizaron los cambios, en relación con los eventos clínicos (deceso o internación) sucedidos en el transcurso de los 180 días de seguimiento. Mediante modelos de regresión logística de variables múltiples, se determinó la influencia de diversos factores, tales como la edad por encima de los 70 años, el sexo, la etnia blanca, la duración de la enfermedad (menos de 3 meses), la ausencia de seguro médico, la cobertura médica con los sistemas Medicaid o Medicare, los ingresos económicos por debajo de 45 000 dólares por año, el nivel educativo y la asignación al GC o al GA, sobre el CIC. De esta forma, se identificaron aquellos factores que mejoran, en forma independiente, el CIC (puntajes más altos en el HFKQ). En otros modelos, se analizó la relación entre los puntajes del HFKQ y los eventos clínicos (deceso o necesidad de una nueva internación por IC) a los 6 meses.

Resultados

Los participantes de ambos grupos fueron comparables en términos de la edad, el sexo, el estado socioeconómico, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la clasificación funcional según la New York Heart Association (NYHA), las comorbilidades y los parámetros de laboratorio. Los pacientes asignados al GA tuvieron cifras más altas de presión arterial, en comparación con los enfermos del GC.

El CIC basal fue similar en los dos grupos; los enfermos asignados al GC no presentaron ninguna mejoría en el CIC en términos del puntaje del DSK, DMK y total a los 3 meses de seguimiento. En cambio, los pacientes asignados al GA presentaron mejoría sustancial del DMK (p < 0.001) y del puntaje total (p < 0.001) durante el seguimiento. No se observaron mejoras en el DSK en ninguno de los participantes.

Los enfermos del GA tuvieron puntajes considerablemente más altos del HSKQ a los 3 meses, en comparación con los pacientes del GC (mediana de 1; rango intercuartílico de 0 a 4 y 0, -2 a 2, respectivamente; p = 0.007). Las puntuaciones de la sección DMK también mejoraron en el GA (1, 0 a 3 en comparación con 0, -1 a 1 en el grupo control; p < 0.001), en tanto que no se registraron diferencias significativas entre los grupos, en el DSK (p = 0.87). Los modelos de regresión de variables múltiples revelaron que la asignación al GA (beta 0.871; OR = 2.39; IC 95%: 1.33 a 4.31; p = 0.004) y la duración de la IC < 3 meses (beta 1.045; OR = 2.84; IC 95%: 1.41 a 5.73; p = 0.003) fueron factores predictivos independientes de incremento de los puntajes del CIC.

El puntaje total del HFKQ a los 3 meses se asoció fuertemente con la evolución clínica a los 180 días; el puntaje se correlacionó en forma inversa con los eventos clínicos (beta – 0.110; OR = 0.896; IC 95%: 0.827 a 0.970; p = 0.007).

Los pacientes que presentaron eventos clínicos y los enfermos que no presentaron complicaciones tuvieron puntajes basales similares del HFKQ. Sin embargo, a los 3 meses de seguimiento, los sujetos que presentaron eventos clínicos tuvieron puntajes significativamente más bajos del HFKQ total (10 puntos [7 a 12] en comparación con 11 puntos [8 a 13] en los sujetos sin eventos; p = 0.002) y del DMK (4 puntos [3 a 5.5] en comparación con 5 puntos [3 a 7], respectivamente; p = 0.001). Asimismo, los puntajes del DSK a los 3 meses tendieron a ser más altos en los enfermos libres de eventos (6 puntos [4 a 7] en comparación con 5 puntos [4 a 6]; p = 0.068). Los cambios en los puntajes del DMK (no así en los del DSK), desde el inicio hasta los 3 meses, se asociaron con los eventos clínicos (1 [0 a 3] en comparación con 1 [-1 a 2]; p = 0.045). Las modificaciones en el puntaje total del HFKQ fueron más importantes en los enfermos que no presentaron eventos clínicos; las diferencias, sin embargo, no fueron significativas (p = 0.072).

Los sujetos que refirieron cumplir las recomendaciones en términos de la monitorización diaria del peso corporal, de las restricciones en el consumo de sodio y líquidos y de las medidas por adoptar en caso de presentar agravamiento de las manifestaciones clínicas presentaron puntajes más altos del HFKQ; igualmente, estos enfermos tuvieron, con mayor frecuencia, aumentos de los puntajes del cuestionario a los 3 meses, respecto de los valores basales.

Discusión

La educación cara a cara, brindada por PE, mejora sustancialmente el CIC, especialmente en relación con el abordaje de la enfermedad. Sin embargo, la falta de resultados satisfactorios en el aspecto nutricional pone de manifiesto que este punto merece mayor atención. El mayor CIC se asoció con mejor evolución clínica; de hecho, los enfermos con incrementos más importantes en los puntajes del HFKQ tuvieron menos eventos clínicos en el transcurso de los 6 meses de seguimiento. Los enfermos del GA tuvieron más del doble de probabilidad de presentar aumentos del puntaje a los 3 meses, en comparación con los sujetos del GC.

Numerosos estudios previos demostraron que el asesoramiento multidisciplinario, brindado al momento del alta, mejora la evolución clínica de los enfermos con IC; en un estudio previo realizado por los autores, la intervención personalizada se asoció con una reducción del 35% en el riesgo de nuevas internaciones.

En el presente trabajo, el CIC se vinculó fuertemente con la adhesión a las recomendaciones, en relación con el control diario del peso corporal y las conductas por adoptar en caso de agravamiento sintomático. El aspecto nutricional, no obstante, no mejoró, un fenómeno que revela una debilidad del programa en este sentido. Se destaca que el cuestionario HFKQ se aplicó por primera vez en esta ocasión, de modo tal que la validez y confiabilidad todavía no se han determinado. En trabajos anteriores, el asesoramiento dietético a cargo de especialistas en nutrición mejoró considerablemente los conocimientos de los enfermos acerca de la ingesta de sodio y la lectura de los integrantes de los alimentos. De esta forma, los pacientes fueron capaces de distinguir entre los alimentos con contenido alto o bajo de sodio. Probablemente, en el futuro, este proceder pueda mejorar el rendimiento de las medidas implementadas en la presente oportunidad.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que una única sesión personalizada de una hora mejora considerablemente el CIC. Más aún, los enfermos que alcanzaron puntajes más altos en el HFKQ presentaron menos riesgo de tener que ser internados nuevamente como consecuencia de la IC, en el transcurso de los 6 meses de seguimiento. Los hallazgos, por lo tanto, sugieren que la implementación de esta estrategia está ampliamente justificada, ya que permite mejorar la evolución clínica de los enfermos y reducir los costos asociados con el abordaje de los pacientes con IC.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología