El Control Continuo de la Glucemia Abre una Nueva Era en el Diagnóstico Precoz de la Diabetes

• AUTOR : Soliman A, DeSanctis V, Eldarsy N y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Continuous Glucose Monitoring System and New Era of Early Diagnosis of Diabetes in High Risk Groups
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 18(3): 274-282, May 2014
• MICRO : Los sistemas de control continuo de la glucemia son útiles para la detección precoz de la prediabetes y de las alteraciones de la glucemia en los adolescentes y adultos con factores de riesgo para presentar diabetes.

Introducción y objetivos

Los sistemas de control continuo de la glucemia (SCCG) forman parte de una tecnología en desarrollo que permite la medición frecuente de la glucemia (cada 5 minutos) y vigilar así la tendencia de esta en tiempo real. Aunque son aún equipos costosos e incómodos para usar, tienen un gran potencial para utilizarlos en el campo de la investigación y en la práctica clínica. Aportan información inestimable sobre las fluctuaciones de los niveles de glucemia durante del día, lo que permite la toma de decisiones óptimas para el tratamiento del paciente diabético. Asimismo, le ofrece al médico tratante la posibilidad de mejorar la detección de los episodios de hiperglucemia y de hipoglucemia en el paciente diabético.

Se ha dicho que la diferencia entre un control intermitente y un control continuo de la glucemia equivale a «la diferencia entre una cámara fotográfica común y una cámara de seguridad de registro continuo». El objetivo de los autores de este estudio fue revisar la información disponible sobre los SCCG.

Prediabetes: factores de riesgo, diagnóstico e intervenciones preventivas

La prediabetes es un estado en el cual los niveles de glucemia son superiores a los normales, pero no lo suficientemente altos como para hacer el diagnóstico de diabetes. En esta situación, se cumplen algunos de los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero no todos ellos. La prediabetes, que incluye tolerancia a la glucosa anormal (TGA), glucemia en ayunas anormal (GAA), aumento del nivel de glucohemoglobina o una combinación de estos factores, es un factor de riesgo para la aparición de diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y de enfermedad cardiovascular. Su pronto diagnóstico da la posibilidad de evitar el progreso hacia una diabetes descontrolada.

La GAA se asocia con resistencia a la insulina y con patología cardiovascular, aunque el riesgo es menor que ante la presencia de TGA. El riesgo de que una GAA progrese a una diabetes florida es del 50% a los 10 años. Muchos pacientes con diagnóstico reciente de GAA presentan diabetes en menos de 3 años y este es un factor de riesgo de mortalidad.

La TGA también es un factor de riesgo de mortalidad asociada a la resistencia a la insulina y a la enfermedad cardiovascular. Puede preceder por muchos años la aparición de DMT2.

Existen algunas diferencias entre los organismos internacionales de referencia, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la American Diabetes Association (ADA), para considerar el límite de los valores normales. Puede diagnosticarse prediabetes cuando hay al menos uno de los siguientes criterios por encima de los límites indicados:

•  Glucemia en ayunas anormal: 110 mg/dl a 125 mg/dl (OMS), o 100 mg/dl a 125 mg/dl (ADA).
• Prueba de tolerancia a la glucosa (2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa en solución): 140 mg/dl a 199 mg/dl.
• Glucohemoglobina entre 5.7% y 6.4%.

Los factores de riesgo conocidos para la aparición de prediabetes o DMT2 incluyen historia familiar de diabetes, obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad visceral, TGA, niveles anormales de factores de la coagulación y disfunción endotelial. Esta constelación de trastornos se conoce como síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina.

Un objetivo principal en el tratamiento de la diabetes en los jóvenes se encuentra en el área de la prevención; esta tiene un impacto muy beneficioso, ya que la morbimortalidad se presenta por complicaciones a largo plazo. En un 40% a 50% de los individuos, la TGA progresa a DMT2 en el transcurso de la vida. El descenso del peso corporal es eficaz para reducir ese riesgo, si bien a veces es una meta difícil de lograr y de mantener. El tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales mejora la sensibilidad a la insulina y preserva la función de las células beta, lo que evita la aparición de la diabetes. Los análogos del péptido glucagonoide-1 aumentan la secreción de insulina, preservan la función de las células beta y ayudan al descenso de peso; se cree que son de utilidad para prevenir la aparición de DMT2.

La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se caracteriza por la destrucción de las células beta del páncreas por mecanismos inmunitarios. La identificación precoz de las alteraciones de la glucemia, así como los niveles elevados de los marcadores inflamatorios, puede brindar un indicio importante. La investigación actual está dirigida a contrarrestar el proceso inflamatorio por medio de inmunomoduladores y de activadores de la proliferación y regeneración de las células beta. Los estudios pilotos sobre etanercept (un bloqueante del factor de necrosis tumoral alfa) e interferón alfa recombinante humano han mostrado beneficios para preservar el tejido pancreático inflamado.

Exactitud de los SCCG en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa

Se evaluó la exactitud de los SCCG durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y se correlacionaron muy bien con los valores de glucosa en la sangre venosa, tanto en la fase de estabilidad de la glucemia como en las fases de cambios rápidos. En otro estudio que analizó la relación entre la glucohemoglobina, la glucosa promedio de 24 horas y los SCCG durante las PTOG en sujetos diabéticos y prediabéticos, se demostró una buena correlación del método.

Variabilidad de la glucemia y aparición de complicaciones diabéticas

La insuficiencia de la secreción de insulina por las células beta del páncreas y la resistencia a la insulina son los 2 mecanismos fisiopatológicos responsables de los trastornos de la glucemia en los pacientes diabéticos. Se cree que la variabilidad de los niveles de glucosa puede ser un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones diabéticas, además de los factores habituales. Los estudios de varios grupos de investigadores han determinado los valores de referencia de la glucemia medida por los SCCG. Se observó que el índice de variabilidad es mayor en los pacientes con DMT2 que en aquellos con prediabetes. La pérdida del control glucémico posprandial precede el deterioro franco de la regulación glucémica durante el ayuno.

Se han diseñado estrategias sistemáticas para interpretar los datos generados por los SCCG, que brindan herramientas al investigador y al médico. En general, los estudios apoyan los datos que indican que los SCCG pueden reflejar fehacientemente los detalles del control glucémico y sus variaciones.

Uso de los SCCG para el diagnóstico precoz de las alteraciones glucémicas en los pacientes de alto riesgo

La obesidad en los niños y adolescentes parece ser una epidemia en los países desarrollados y se acompaña de un incremento en la prevalencia de DMT2. La TGA es la alteración observada con mayor frecuencia. Los SCCG parecen ser más sensibles que las PTOG y que la glucohemoglobina para detectar alteraciones glucémicas precoces en niños y adolescentes obesos.

Según un estudio de investigación que comparó un grupo de mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos y un grupo de mujeres sanas utilizando PTOG y SCCG, el control continuo mostró un perfil anormal de glucemia posprandial caracterizado por picos retardados de los niveles de la glucemia.

En los pacientes con fibrosis quística se describe una fase prolongada de PTOG anormales, que se extiende desde la infancia y que anticipa la aparición de diabetes asociada a esa enfermedad. Los datos indican que los SCCG permiten predecir con mayor exactitud las alteraciones subclínicas del metabolismo de la glucosa en estos pacientes.

Los estudios hasta la fecha han mostrado también la utilidad y sensibilidad de los SCCG para detectar alteraciones del control glucémico en diferentes situaciones clínicas y patológicas, como la talasemia, la diabetes gestacional, los síndromes coronarios agudos y el posoperatorio del trasplante renal.

Un grupo en el que se considera beneficioso lograr un estado de euglucemia y sostenerlo en el tiempo es el de los pacientes críticamente enfermos. Los estudios en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular y circulación extracorpórea informaron un adecuado control de los niveles de glucemia con los SCCG, que no se alteró por factores como la temperatura, el uso de inotrópicos o el edema tisular.

Conclusiones

En los adolescentes y adultos con factores de riesgo para padecer diabetes, los SCCG son útiles en la detección precoz de las alteraciones de la glucemia (prediabetes). Su uso parece promisorio y es muchas veces superior a otras modalidades diagnósticas conocidas, como las PTOG y los niveles de glucohemoglobina. Además, combinados con la medición intermitente de la glucemia, ofrecen mayor exactitud y confiabilidad.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología