El Control de la Presión Arterial en Grupos de Riesgo

• AUTOR : Ruilope LM y Volpe M
• TITULO ORIGINAL : The Case for Blood Pressure Control in Risk Groups
• CITA : International Journal of Clinical Practice 58(9):844-849, Sep 2004
• MICRO : Es necesario comenzar a evaluar globalmente a los pacientes, contemplando todos los factores de riesgo cardiovasculares que presentan para lograr identificar los valores ideales de presión arterial de cada uno e individualizar el tratamiento.

Los riesgos de la hipertensión son conocidos hace tiempo; metaanálisis de comienzos de los años ’90 mostraron una reducción del 38% en el riesgo de accidente cerebrovascular y del 16% en el riesgo de enfermedad coronaria con una reducción de 10 a 12 mm Hg de la presión sistólica y de 5 a 6 mm Hg de la presión diastólica. No parece haber un límite inferior definido por debajo del cual el riesgo cardiovascular no continúe descendiendo.

«Normotenso» no significa normal. Definir como objetivo alcanzar determinados valores de presión arterial (PA) simplifica el procedimiento diagnóstico del médico, pero a la vez, genera complacencia y desvía la atención del estado general del paciente.

Un análisis reciente del estudio Framingham mostró que hasta los individuos con PA «normal» a «normal-alta» tenían riesgo aumentado de sufrir un evento cardiovascular mayor. Es más, un número importante de pacientes con estos valores de PA progresan a hipertensión dentro de los 4 años. También el Estudio de los 7 Países demostró que los pacientes «normotensos» se benefician con una reducción en su PA aun si sus valores iniciales están por debajo de los considerados altos según las recomendaciones terapéuticas. Estos estudios indican que no alcanza con centrarse solamente en los valores de PA aumentados y resaltaron la importancia de otros factores en el riesgo cardiovascular global de los pacientes.

Hipertensión y factores de riesgo

La investigación epidemiológica demostró que solamente 17-19% de los casos de hipertensión se producen sin que haya otra patología. De esta manera, el valor umbral para el manejo de la hipertensión debería estar determinado para cada paciente de manera individual, sobre la base de los niveles de riesgo absoluto de padecer enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo modificables adicionales más importantes son la diabetes, junto con la intolerancia a la glucosa, las dislipidemias y factores del estilo de vida, como por ejemplo el hábito de fumar. Otros factores de riesgo importantes como hipertrofia ventricular izquierda, obesidad e historia familiar de patología cardiovascular pueden contribuir a determinar las características del riesgo cardiovascular global.

Diabetes

Numerosos estudios demostraron los beneficios de la reducción de la PA en pacientes diabéticos. Un estudio llevado a cabo en el Reino Unido comparó de manera prospectiva los efectos de una terapéutica antihipertensiva agresiva con otra menos agresiva. En el grupo de pacientes que recibieron tratamiento más agresivo se observó disminución del riesgo de sufrir complicaciones de la diabetes en 24%, con menor riesgo de accidente cerebrovascular (44%) y de sufrir complicaciones microvasculares (37%). Después de 9 años de seguimiento, el control estricto de la PA se asoció con reducción del 34% en el riesgo de deterioro de retinopatía.

El estudio Hipertension Optimal Treatment (HOT) informó beneficios similares: mostró que el descenso desde 90 mm Hg hasta 80 mm Hg en la PA diastólica redujo la incidencia de eventos cardiovasculares importantes (accidente cerebrovascular y ataque cardíaco) en 50%. Los efectos más importantes en este grupo se observaron en el riesgo de padecer infarto de miocardio.

Se ha cuestionado que se pueda hablar de pacientes diabéticos normotensos. Los valores de PA blanco para los pacientes diabéticos son menores que los de la población general. Siendo éstos < 130/80 mm Hg según el JNC 7 y la American Diabetes Association.

Microalbuminuria

Datos experimentales y epidemiológicos muestran que la presencia de microalbuminuria está asociada a un aumento de la incidencia de mortalidad por todas las causas y, en particular, de mortalidad por causa cardiovascular. En la hipertensión esencial, alteraciones mínimas en la función renal, como por ejemplo albuminuria, disminución en el índice de depuración de creatinina estimado (< 60 ml/min), aumento de la creatinina sérica (> 1.3 mg/dl) y la presencia de proteinuria demostraron ser predictores de la aparición futura de eventos cardiovasculares y muerte.

Obesidad

La obesidad, definida por la presencia de un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o mayor, se asocia con aumento en la mortalidad y morbilidad cardiovasculares, y es un factor de riesgo importante para la aparición de resistencia a la insulina y de diabetes tipo 2. Se calcula que una persona con IMC > 35 kg/m2 tiene un riesgo 60 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con un individuo no obeso. Cada unidad que aumente el IMC se asocia con un aumento del 6% del riesgo de padecer accidente cerebrovascular.

Hipertrofia ventricular izquierda

La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad por patología cardiovascular.

Tratamiento de los factores de riesgo

Luego de varios años de debate, está comenzando finalmente una etapa en la que se sabe que los agentes antihipertensivos tienen propiedades diferentes, más allá de la reducción de los niveles de PA. Esto se demostró de manera muy convincente en el caso de los bloqueantes de los receptores de angiotensina. Un estudio con losartán abrió el campo en este sentido, ya que demostró que el fármaco disminuyó el riesgo de accidente cerebrovascular en un 25% más que el atenolol para iguales valores de reducción de la PA. En el subgrupo de pacientes diabéticos el riesgo de muerte por patología cardiovascular se redujo en 37% con el tratamiento con losartán.

Conocer las características de riesgo de cada paciente puede llevar a personalizar no sólo los valores de PA puestos como objetivo sino también su tratamiento.

Perspectivas

Resulta claro que la mayoría de los pacientes presentan características complejas en lo que respecta a sus factores de riesgo, por lo tanto, los niveles deseados de PA se lograrán con una combinación de diferentes drogas.

Uno de los intentos más ambiciosos de agrupar los pacientes según sus factores de riesgo es llevado a cabo por un estudio que evalúa a largo plazo los efectos del tratamiento antihipertensivo con valsartán. Se trata de un estudio grande, del que participan 15 314 pacientes, en el que se comparan los efectos de la administración de valsartán con los de la amlodipina. Todos los pacientes tienen hipertensión esencial y se seleccionaron por el riesgo de sufrir enfermedad coronaria. Para analizar las características de la población se creó un modelo de factores de riesgo que toma en cuenta la edad, el sexo y la presencia de factores de riesgo cardiovasculares y de factores de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio previo, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, hipertrofia ventricular izquierda con patrones documentados de agotamiento en el electrocardiograma). El criterio primario de valoración de este estudio es la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, y entre los criterios de valoración secundarios se destaca el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio silente, aumento en la creatinina sérica e insuficiencia renal terminal. Esta evaluación de los factores de riesgo proveerá información importante sobre el riesgo cardiovascular en su conjunto.

Los autores concluyen afirmando que probablemente el término «hipertensión» ha perdido su utilidad, ya que implica la existencia de una PA normal que es adecuada para todos los individuos. Estudios realizados demostraron que la hipertensión, tal como se la define hasta el momento, es responsable de menos de la mitad de los riesgos cardiovasculares relacionados con la PA. Es necesario un cambio desde un manejo terapéutico basado en la población hacia uno individualizado, ya que la PA óptima podría ser diferente para cada individuo.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica