El Cuidado Personal Ejerce un Efecto Moderado sobre la Vulvodinia

• AUTOR : Brown C, Wan J, Bachmann G, Rosen R
• TITULO ORIGINAL : Self-Management, Amitriptyline, and Amitripyline Plus Triamcinolone in the Management of Vulvodynia
• CITA : Journal of Women’s Health 18(2):163-169, Feb 2009
• MICRO : El cuidado completo personal podría considerarse la primera opción de tratamiento para la vulvodinia. En cambio, la administración de amitriptilina en dosis bajas (10 a 20 mg por día) aisladamente o en combinación con corticoides no parece ser una alternativa útil para la gran mayoría de las mujeres con dicha afección.

 

Introducción

El dolor frente a diversos estímulos (fricción con las ropas, sentarse durante más de una hora, micción y colocación del espéculo) caracteriza a la vulvodinia, una entidad que aparece en hasta el 16% de las mujeres en la población general. La etiología de la vulvodinia no se conoce y por lo tanto el tratamiento es empírico. Las modalidades terapéuticas más frecuentes incluyen el uso de antidepresivos tricíclicos (ATC), esteroides tópicos y terapia cognitivo-conductual. Los ATC, recuerdan los expertos, son útiles en diversas situaciones que se asocian con dolor crónico; por este motivo, se los considera la opción de primera línea para el tratamiento de la vulvodinia. Aunque varios trabajos revelaron que esta estrategia es eficaz, no tuvieron un diseño aleatorizado y en todos se permitió el uso de otras modalidades de terapia. Además, en ninguno de los estudios se valoró el efecto de dosis bajas como se utilizan en la práctica.

Se estima que el 34% de los profesionales indican corticoides bajo la presunción de que la vulvodinia es una enfermedad inflamatoria. La infiltración submucosa de betametasona o de metilprednisolona y de lidocaína resulta útil en algunas enfermas con vulvodinia.

Asimismo, en diversas investigaciones se evaluó la eficacia de técnicas no farmacológicas; se observó un 68% de éxito en asociación con la terapia cognitivo-conductual y un 51% de eficacia en relación con la terapia física. Sin embargo, por el momento no se dispone de información definitiva al respecto. En este estudio aleatorizado, los autores compararon un abordaje de cuidado completo personal (CCP) con dosis bajas de amitriptilina (DBA) y con DBA más un corticoide tópico (DBA+C). El parámetro primario de evaluación fue el cambio, con respecto al inicio, en el McGill Pain Questionnaire (MPQ) en cada uno de los 3 grupos.

Materiales y métodos

El estudio se llevó a cabo en una única institución entre 2003 y 2005; abarcó pacientes de 18 a 80 años con dolor, prurito, ardor o dolor a la palpación en la vulva de por lo menos 6 meses de duración. Se excluyeron mujeres con enfermedades clínicas o psiquiátricas, con enfermedades infecciosas vulvovaginales en actividad o con resultados anormales en el estudio anatomopatológico de la secreción vaginal y las pacientes con abuso de drogas o de alcohol, entre otros criterios de exclusión. Todas las mujeres fueron sometidas a una evaluación pelviana y vulvar; se tomaron muestras para valorar el pH vaginal y para estudios microbiológicos. Las participantes fueron asignadas a uno de los 3 grupos de terapia. El tratamiento con amitriptilina comenzó con 10 mg/día y se mantuvo durante 6 semanas; en ese momento, en las enfermas con una respuesta inadecuada, la dosis pudo elevarse a 20 mg/día. Se utilizó triamcinolona tópica al 0.1%, una vez por día durante 6 semanas. El CCP abarcó componentes de educación y de terapia cognitiva, física y sexual. Seis mujeres participaron en 2 sesiones semanales de 2 horas, durante 12 semanas. Durante las primeras 4 semanas se aplicaron técnicas de educación y cognitivas; entre las semanas 5 y 8 se incluyeron técnicas de terapia física y entre las semanas 9 y 12, se incorporaron métodos de terapia sexual. Toda la información fue proporcionada por enfermeras, por psicólogos entrenados en problemas sexuales y por terapistas físicos.

El parámetro primario de evaluación consistió en las modificaciones desde el inicio en los componentes cualitativo y cuantitativo de la escala MPQ. Los autores recuerdan que el Pain Rating Index (PRI) es el componente cualitativo del MPQ; incluye 20 categorías de dolor, cada una con 3 a 6 adjetivos, con un total de 78 palabras. El puntaje total del PRI (PRI-T) se divide en 4 subescalas principales: sensitiva (PRI-S), afectiva (PRI-A), de evaluación (PRI-E) y miscelánea (PRI-M). El Present Pain Index (PPI) es el componente cuantitativo del MPQ, de 6 puntos. Tanto en el PRI como en el PPI, los puntajes más altos reflejan mayor dolor. El parámetro primario de análisis abarcó los cambios en los puntajes del PRI y del PPI; las diferencias entre los grupos se calcularon con la prueba de Kruskal-Wallis. Las modificaciones en el PRI y en el PPI en los grupos (variable secundaria de análisis) se concocieron con la prueba de Wilcoxon.

Resultados

Cuarenta y tres participantes de las 76 reclutadas completaron la investigación. No se registraron diferencias importantes entre las mujeres que completaron el estudio y las que no lo hicieron.

La edad promedio de las pacientes fue de 47.4 años; no se observaron diferencias entre los 3 grupos de tratamiento en relación con las variables demográficas, inclusive en el uso de antidepresivos. El puntaje basal PRI-T en todo el grupo fue de 20.3; los valores del PRI-S, del PRI-A, del PRI-E, del PRI-M y del PPI fueron de 12.2, 1.8, 2.3, 4.0 y 2.3 puntos en promedio, respectivamente.

No se detectaron diferencias entre los grupos en los puntajes basales del PRI y del PPI. Tampoco se observaron cambios en los síntomas en el PRI-T, respecto de los puntajes iniciales, en los grupos de tratamiento (CCP: 18 puntos en comparación con 14 puntos; DBA: 22.1 puntos respecto de 23.1 puntos y DBA+C: 23 puntos y 13.9 puntos). Tampoco se constataron cambios desde el inicio en ninguna de las subescalas del PRI-T o en el PPI.

Se comprobaron diferencias significativas intragrupales en las pacientes del grupo CCP: descenso del PRI-T (de 18.0 a 14.0 puntos; p = 0.017) y del PRI-S (de 11.3 a 9.0 puntos; p = 0.033). En los otros dos grupos, las diferencias promedio en los valores del PRI-T no fueron significativas. En el grupo DBA se observaron cambios respecto del inicio en el PPI (de 1.9 a 0.5; p = 0.031); se registró la misma tendencia en el grupo CCP (de 2.3 a 1.6; p = 0.094).

La incidencia global de efectos adversos fue baja (3 pacientes en el grupo DBA y 5 enfermas en el grupo DBA+C); ninguno de ellos motivó la interrupción del protocolo. Los efectos adversos más comunes incluyeron sedación, constipación, sequedad de boca, disfunción sexual, mareos, disgeusia, trastornos de la función cognitiva y dolor rectal.

Discusión

En el estudio se incluyeron mujeres con dolor vulvar localizado o generalizado; todavía, añaden los autores, no existe consenso en relación con los posibles subtipos de vulvodinia. Sin embargo, la heterogeneidad de la muestra podría explicar la falta de efecto de los tratamientos ya que los diferentes subtipos de vulvodinia podrían requerir distintas formas de tratamiento.

No se registraron modificaciones significativas en el parámetro primario de análisis; no obstante, un análisis post hoc reveló un poder insuficiente para detectar diferencias importantes entre los grupos, especialmente entre el grupo DBA y el grupo DBA+C. Sólo se registraron diferencias importantes en la escala cualitativa de dolor (PRI-T, un parámetro secundario de análisis) en el grupo CCP. La terapia cognitivo-conductual y la terapia física y sexual, recuerdan los expertos, están destinadas a modificar los aspectos emocionales y fisiológicos del dolor. Aunque las limitaciones del estudio complican la interpretación de los resultados, los hallazgos sugieren que el CCP podría considerarse la primera opción de tratamiento para la vulvodinia. En cambio, la administración de amitriptilina en dosis bajas (10 a 20 mg/día) aisladamente o en combinación con corticoides no parece ser una alternativa útil, al menos en la gran mayoría de las enfermas con vulvodinia.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología