El Cumplimiento de las Recomendaciones para el Tratamiento de la Osteoporosis todavía no Es Optimo

• AUTOR : Mountjoy C, Shrader S, Ragucci K
• TITULO ORIGINAL : Compliance with Osteoporosis Treatment Guidelines in Postmenopausal Women
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 43(2):242-250, Feb 2009
• MICRO : La prevención y el tratamiento de la osteoporosis pueden ser mejorados si se incrementa el cumplimiento de las recomendaciones vigentes en términos de estudios de imágenes, de la farmacoterapia específica y de las medidas generales no farmacológicas.

 

Introducción

La osteopenia y la osteoporosis, dos trastornos muy frecuentes, elevan sustancialmente el riesgo de fracturas. La osteoporosis (OP) por lo general es una enfermedad asintomática hasta que ocurre una fractura. A pesar de la prevalencia elevada de osteopenia y de OP, se estima que sólo el 20% de los enfermos que sufren fracturas es estudiado o recibe el tratamiento apropiado para la OP. Debido a que los individuos con OP por lo general padecen múltiples enfermedades, la terapia para dicha entidad deja de ser prioritaria. La implementación escasa de las opciones posibles para su prevención y tratamiento es más manifiesta aún en los centros no especializados en el abordaje de esta enfermedad. El resultado final es la falta de reducción importante de las complicaciones asociadas con la OP a juzgar por el número relativamente estable de fracturas por esa causa por año, con consecuencias muy adversas en el sistema sanitario. Lamentablemente, la frecuencia seguramente tenderá a elevarse en la medida que se prolonga la expectativa de vida en la población general.

En 2008, la National Osteoporosis Foundation (NOF) publicó normativas específicas para la prevención y el tratamiento de la OP, aplicables a hombres y mujeres y a los pacientes con OP secundaria. En la creación de dichas pautas se tuvieron en cuenta las recomendaciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud en relación con la evaluación de la enfermedad. A pesar de las limitaciones inherentes a todas las directrices de tratamiento, las recomendaciones establecidas por la NOF son ampliamente utilizadas por los profesionales de Estados Unidos. Las actualizaciones regulares se reflejan en cambios importantes en el ámbito asistencial. Por ejemplo, las pautas de 2003 establecían que los enfermos tratados con fármacos contra la OP debían ser sometidos a absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) anualmente hasta la estabilización de la densidad mineral ósea (DMO); posteriormente, los controles podían realizarse cada 2 años. En cambio, las recomendaciones actuales establecen que la DXA debe efectuarse cada 2 años, a menos que el paciente presente algunas características particulares. Por su parte, a pesar de las controversias, las recomendaciones de la NOF de 2008 avalan los resultados de estudios que sugirieron que la ingesta adecuada de calcio y de vitamina D se asocia con una reducción del riesgo de fracturas. En este contexto, los adultos de 50 años o más deben ingerir al menos 1 200 mg/día de calcio y 800 a 1 000 unidades/día de vitamina D3. Aún así, los recursos disponibles para reducir la prevalencia de la OP y de sus consecuencias siguen sin ser utilizados en forma óptima; la adhesión al tratamiento no es la ideal (sólo del 60%) y la cantidad de enfermos que reciben suplementos de calcio y de vitamina D tampoco es la adecuada. Cabe mencionar que el beneficio del calcio y de la vitamina D en la reducción del riesgo de fracturas sólo se pone de manifiesto cuando los enfermos reciben terapias que inhiben la resorción ósea; no se observa en los pacientes que son tratados únicamente con los suplementos. Además, diversos estudios realizados hace mucho tiempo atrás aplicaron dosis inadecuadas de calcio y de vitamina D. La mayor actividad física es otra medida general que debe ser indicada en los pacientes con OP.

La investigación actual consta de dos partes: la primera (cuyos resultados se presentan en esta ocasión) tuvo por finalidad determinar el grado de implementación de las normativas de la NOF para la OP en las mujeres posmenopáusicas. También se determinó la incidencia de fracturas, el uso de calcio y de vitamina D y las medidas no farmacológicas recomendadas. La segunda parte, actualmente en marcha, tiene por objetivo crear un programa de derivación para mejorar el cumplimiento de las pautas y, por ende, la evolución de los enfermos.

Métodos

El estudio descriptivo y cualitativo se realizó en dos clínicas de medicina familiar de un hospital universitario. Se incluyeron mujeres posmenopáusicas de 65 años o más con diagnóstico de OP entre 2006 y 2007 en el registro médico electrónico (RME). Los parámetros principales de análisis incluyeron el porcentaje de enfermas sometidas a estudios de DMO, la cantidad de pacientes tratadas según lo establecido en las NOF y el número de mujeres que recibían suplementos de calcio y de vitamina D. La incidencia de fracturas fue uno de los parámetros secundarios de análisis.

El estudio abarcó una revisión retrospectiva de la información y una valoración telefónica prospectiva. Se tuvieron en cuenta las características demográficas, los resultados de los estudios de laboratorio y la presencia de factores de riesgo documentados en el RME en cualquier momento -antecedente de fractura, peso corporal por debajo de 57.6 kg, ingesta de alcohol, tabaquismo, vida sedentaria y tratamientos con drogas que ocasionan OP (corticoides, fenitoína, fenobarbital, ciclosporina, tiazolidindionas, metotrexato, inhibidores de la proteasa, inhibidores de la aromatasa y colestiramina, entre otros). También se analizaron las densitometrías efectuadas al inicio y durante el seguimiento, la utilización apropiada de los fármacos contra la OP y el aporte de calcio y de vitamina D. La terapia de reemplazo hormonal no se consideró un tratamiento adecuado para la OP porque dicha modalidad no está aprobada por la FDA. Telefónicamente se recogió información acerca de la dosis de calcio y de vitamina D y sobre otras medidas generales (evitar las bebidas con cafeína, evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol, aumentar el consumo diario de calcio, remover del hogar los elementos que pueden incrementar el riesgo de fracturas y aumentar la actividad física). Los resultados se analizaron con métodos estadísticos descriptivos.

Resultados

A partir del RME se identificaron 133 pacientes con diagnóstico de OP; 113 de ellas fueron incluidas en la investigación. La edad promedio de las enfermas fue de 76.5 años (65 a 102 años). El 16.8% era de origen africano, el 24.8% era de raza blanca y el 2.7% pertenecía a otras razas. En el 55.7% de los casos no se dispuso de dicha información.

El 27.4% de las pacientes no tenía una DXA basal; en el 82.9% de las 82 enfermas restantes se dispuso de DXA que permitió establecer el diagnóstico de OP, con fracturas o sin éstas. El 13.2% de las mujeres con una DXA basal efectuó otras DXA en el transcurso del seguimiento, cada 2 años.

El 57.5% de las enfermas con OP recibía fármacos contra la afección; el 11% de las 63 mujeres tratadas con bifosfonatos tenían contraindicación para este tratamiento por presentar una depuración de creatinina de menos de 35 ml/min para el alendronato o de 30 ml/min para el risedronato o el ibandronato. La calcitonina, el raloxifeno y la teriparatida fueron otros agentes utilizados (1.5%, 3% y 1.5% de las pacientes, respectivamente). No se registraron contraindicaciones para el uso de estos fármacos.

El 37.2% de las enfermas recibían suplementos de calcio con vitamina D o sin la vitamina; el 48.6% de las pacientes estaban tratadas con fármacos de alto riesgo.

El 44.2% de las participantes completó la entrevista telefónica; el 70% de ellas confirmó que utilizaba calcio y vitamina D; sin embargo, el 40% estaban tratadas con carbonato de calcio en combinación con supresores de la secreción ácida. El 82% habían recibido pautas específicas en relación con las medidas generales no farmacológicas.

Discusión

La OP y sus complicaciones son evitables y tratables. Sin embargo, y a pesar de que existen recomendaciones específicas para la enfermedad, las medidas de prevención y de tratamiento no se aplican en forma óptima. Cabe mencionar que la densitometría es un estudio reconocido por muchas coberturas de salud; aún así, este recurso es subutilizado. En el estudio actual, el porcentaje de pacientes sometidas a DXA según las recomendaciones de la NOF fue bajo. La DXA es un instrumento de mucha ayuda para valorar el efecto de las medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas. En la investigación actual, sólo el 57.5% de las enfermas recibían fármacos específicos contra la OP (bifosfonatos, calcitonina, raloxifeno, teriparatida). Una revisión sistemática reciente que abarcó 76 estudios aleatorizados y 24 metanálisis reveló que los bifosfonatos, especialmente el alendronato y el risedronato, son las drogas más eficaces para prevenir las fracturas asociadas con la OP. Aunque los estrógenos también son útiles en este sentido, existe preocupación por los posibles efectos adversos asociados. Los autores recuerdan que una vez que aparece una fractura, el tratamiento farmacológico es esencial ya que el antecedente de una fractura eleva significativamente el riesgo de una nueva. Muchas de las pacientes evaluadas en la investigación actual no tenían documentado su tratamiento en el RME, a pesar de que habían sufrido una fractura. Si bien la adhesión a la terapia no fue un aspecto considerado en este estudio, merece mayor evaluación ya que el cumplimiento del tratamiento a largo plazo es fundamental para asegurar su éxito. Los efectos adversos suelen ser la principal causa por la cual las enfermas abandonan la terapia para la OP.

Según el RME, sólo el 37.2% de las enfermas recibían calcio en combinación con vitamina D o sin ésta. Por el contrario, el 70% de las mujeres que participaron en la entrevista telefónica refirieron recibir estos suplementos. Sin embargo, en muchas ocasiones las pacientes desconocían las diferencias de los diversos productos con calcio (carbonato o citrato) en términos de la absorción. La educación de las enfermas en este sentido es esencial, añaden los expertos. La dosis de los suplementos también es un factor a evaluar en los estudios venideros.

Las medidas preventivas no farmacológicas son muy útiles para prevenir fracturas en las pacientes con OP. Este es un punto que indudablemente puede ser mejorado ya que las enfermas habitualmente desconocen las ventajas de estas estrategias. En conclusión, los resultados de esta investigación ponen de manifiesto múltiples áreas que pueden ser mejoradas en términos de prevención y de tratamiento de la OP. Las densitometrías de control deben ser indicadas y las enfermas deben recibir las medidas farmacológicas y no farmacológicas apropiadas. La educación de las pacientes, especialmente en relación con el uso del calcio y de la vitamina D en las dosis adecuadas, es un punto particular a tener en cuenta.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología