El Descenso de la Homocisteína Plasmática no Reduce la Mortalidad de los Pacientes Renales Crónicos

• AUTOR : Jamison RL, Hartigan P, Gaziano JM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Homocysteine Lowering on Mortality and Vascular Disease in Advanced Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease: A Randomized Controlled Trial
• CITA : JAMA 298(10):1163-1170, Sep 2007
• MICRO : El tratamiento con altas dosis de ácido fólico y vitaminas del complejo B no aumenta la supervivencia ni reduce la incidencia de eventos vasculares en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada.

Introducción

De acuerdo con los resultados de numerosas publicaciones, la elevación de los niveles plasmáticos de homocisteína constituye un factor de riesgo vascular para la población general. Originalmente, este hecho se había demostrado en niños y adolescentes con homocistinuria; en este grupo, la administración de ácido fólico y de vitaminas del complejo B logró disminuir los niveles de homocisteína plasmática y, como consecuencia, la tasa de mortalidad.

Sin embargo, no se ha demostrado la utilidad de esta estrategia terapéutica en el resto de los pacientes con hiperhomocisteinemia. En cuanto a los sujetos con enfermedad renal crónica, en general presentan niveles de homocisteína plasmática más elevados que el resto de la población. Al tratarse de un grupo con alta morbilidad de origen vascular, los autores se proponen verificar si el descenso de los niveles plasmáticos de este aminoácido se asocia con la disminución de las cifras de mortalidad.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, que incluyó a pacientes adultos con insuficiencia renal crónica avanzada, con necesidad de diálisis o sin ella, con hiperhomocisteinemia confirmada por análisis de laboratorio. Se consideró normal un nivel de homocisteína plasmática menor de 15 µmol/l.

Los participantes fueron divididos al azar en 2 grupos, en los que se administró una dosis diaria de 40 mg de ácido fólico, 100 mg de piridoxina y 2 mg de cianocobalamina, o bien un placebo con aspecto exterior idéntico al de la combinación de estos fármacos.

A todos los pacientes se les efectuó una determinación plasmática de homocisteína, de ácido fólico y de ambas vitaminas del grupo B, al inicio del trabajo y a los 3 meses de tratamiento.

Se planeó como objetivo principal la evaluación de la mortalidad por todas las causas y como objetivos secundarios los infartos agudos de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y las amputaciones parciales o totales de las extremidades inferiores. Se obtuvo además información relacionada con la aparición de trombosis de los accesos venosos destinados a la hemodiálisis.

El estudio fue diseñado para incluir al menos a 2 006 pacientes con un seguimiento programado de 5 años. Los análisis se realizaron por intención de tratar. Se consideraron como significativos los valores de p < 0.05 en 2 dimensiones y sin ajuste para comparaciones múltiples.

Resultados

Entre septiembre de 2001 y octubre de 2003 se seleccionaron 2 056 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, casi en su totalidad de sexo masculino (98%), con una media de edad de 66 años. El clearance de creatinina en promedio fue de 21.6 ml por minuto. El 36.5% de los participantes realizaba tratamiento con hemodiálisis al momento de iniciarse el estudio. Los 2 subgrupos de pacientes tuvieron una adhesión al uso de medicamentos superior al 85% durante los 3 años del seguimiento.

La mediana del nivel inicial de homocisteína plasmática fue de 22.3 ?mol/l, que resultó similar para ambos grupos. Los pacientes en los que se administró ácido fólico y vitaminas del complejo B tuvieron una reducción estadísticamente significativa de estas cifras en relación con los que recibieron placebo (p < 0.001). En forma paralela, los valores de ácido fólico sérico en los pacientes tratados aumentaron de manera importante, mientras que prácticamente no experimentaron modificaciones en el grupo placebo.

Pese a ello, la administración de los medicamentos no provocó efectos sobre la tasa de mortalidad global dentro de los 3 años de iniciado el tratamiento (riesgo relativo: 1.04, intervalo de confianza del 95%). Este hallazgo no se modificó después de efectuarse ajuste estadístico para múltiples variables (edad, raza, tabaquismo, diabetes, enfermedad cardiovascular, colesterol plasmático y albúmina).

Del mismo modo, no se observaron diferencias de significación estadística entre ambos grupos cuando se valoraron los objetivos secundarios antes mencionados. Lo mismo ocurrió al analizarse la prevalencia de trombosis en los accesos venosos destinados a la hemodiálisis (p = 0.93; riesgo relativo global: 1.04). Tampoco se constataron variaciones en cuanto al número y la gravedad de los efectos adversos entre los pacientes que recibieron ácido fólico y vitaminas del complejo B, por un lado, y aquellos a los que se les administró placebo, por el otro.

Interpretación

Los sujetos con insuficiencia renal crónica tienen alto riesgo de presentar distintas complicaciones de la ateromatosis, entre las cuales se destaca el aumento de la mortalidad. Además de los factores de riesgo que se consideran clásicos, se han reconocido algunas nuevas enfermedades asociadas con los procesos vasculares, como la anemia, el hiperparatiroidismo y la hiperhomocisteinemia.

Esta última condición ha llamado la atención por su alta prevalencia en los pacientes con insuficiencia renal. Los autores describen en este ensayo que la administración de ácido fólico y vitaminas del complejo B ha logrado disminuir las cifras de homocisteína plasmática, aunque este fenómeno no se correlaciona con una mejor tasa de supervivencia. De acuerdo con los investigadores, otros ensayos efectuados con anterioridad sobre pacientes sin enfermedad renal habían arribado a conclusiones similares.

Se propone como explicación que el elevado riesgo vascular intrínseco de esta población puede impedir que se observen las ventajas de lograr un descenso de la hiperhomocisteinemia. Una hipótesis alternativa consiste en la posibilidad de que ciertos efectos adversos de las vitaminas utilizadas superen a los beneficios obtenidos con la disminución de la hiperhomocisteinemia. Además, se menciona que quizá la homocisteína sea en realidad un marcador de la existencia de enfermedad vascular, en lugar de una causa de esta última.

Conclusiones

Los autores concluyen que el tratamiento con altas dosis de ácido fólico y vitaminas del complejo B no reduce la mortalidad ni la incidencia de complicaciones vasculares en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. En consecuencia, no recomiendan la administración de estos medicamentos para la prevención de las enfermedades vasculares ni para mejorar la supervivencia de esta población.

Especialidad: Bibliografía - Neurología