El Diagnóstico Temprano de Enfermedad de Crohn en Niños Reduce la Necesidad de Tratamiento Quirúrgico

• AUTOR : Gupta N, Cohen S, Bostrom A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Risk Factors for Initial Surgery in Pediatric Patients with Crohn’s Disease
• CITA : Gastroenterology 130(4):1069-1077, Abr 2006
• MICRO : El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn, que consiste en resecciones intestinales, es menos frecuente si el proceso se descubre en edad más temprana, cuando las lesiones se encuentran menos extendidas y todavía pueden esperarse resultados de los fármacos. La presencia de complicaciones aumenta el riesgo del requerimiento de cirugía.

Introducción

El tratamiento quirúrgico es frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn (EC). Estudios previos informaron que la incidencia acumulada de resección intestinal fue de 44%, 61%, 71% y 82% al año, a los 5, a los 6 y a los 20 años del diagnóstico. Los resultados varían según las publicaciones, hecho que los autores atribuyen a las diferentes poblaciones analizadas y a las distintas definiciones de cirugía.

Señalan que en pocas oportunidades se investigaron los factores de riesgo para la primera operación indicada, razón por la que se propusieron determinar la incidencia acumulada de tratamiento quirúrgico necesario para la EC. Esta terapéutica fue definida a estos efectos, como la resección intestinal. Para evaluar mejor los resultados encararon un estudio multicéntrico de varias poblaciones pediátricas.

Metodología

Comenzaron en enero de 2000. Fueron analizados 1 736 pacientes menores de 18 años con enfermedad intestinal inflamatoria (EII). Se registraron datos provenientes de las historias clínicas respectivas, en especial interrogatorio, examen físico, endoscopia, histología y radiología. Se definió como día 0 a la fecha de diagnóstico inicial y se registró la fecha de la intervención quirúrgica inicial que consistió en resección. La fecha de final de estudio para pacientes no quirúrgicos fue la de la visita más reciente previa a noviembre de 2003. De la cohorte de 1 736 pacientes, fueron seleccionados 989 que cumplían los criterios de inclusión.

Las variables que se presumió podrían estar relacionadas con la necesidad de resección quirúrgica fueron el centro donde se asistía a los pacientes, el año de diagnóstico, la edad, el sexo, la etnia, el diagnóstico inicial de EII, la ubicación de la enfermedad, la presencia o ausencia de granuloma en el estudio histológico, los síntomas de comienzo, la gravedad inicial de la enfermedad, los parámetros de laboratorio, los marcadores serológicos, el tratamiento y las complicaciones.

Los tipos de resecciones abarcaron parcial de intestino delgado, colectomía parcial o colectomía total. El año del diagnóstico se definió como aquel en que se estableció EII. La edad se agrupó en 3 categorías: 1) 0-2 años; 2) 3-5 años; 3) 6-12 años; 4) 13-17 años. La etnia se calificó como blanco, afronorteamericano, asiático, hispano, etc. Se estableció como diagnóstico inicial de EII a una de las enfermedades compatibles con esta denominación: EC, colitis ulcerosa (CU) o colitis indeterminada. La ubicación de la enfermedad se clasificó en: 1) compromiso del intestino delgado sin afección del colon; 2) del intestino delgado con compromiso colónico; 3) del colon sin enfermedad en el intestino delgado. Se definió como granulomas a la observación de estas lesiones en el primer informe histológico. Entre los síntomas de comienzo considerados se incluyeron el dolor abdominal, la diarrea, la astenia, la fiebre, las artralgias, el ardor bucal, las náuseas, el compromiso del periné, el retardo en el crecimiento, la hemoproctorragia, las dermopatías, los vómitos y la pérdida de peso. La gravedad se definió en relación con la magnitud de los siguientes síntomas: dolor abdominal, diarrea, hematoquecia, limitación de la actividad, enfermedad perirrectal, manifestaciones extraintestinales, etc. Los parámetros de laboratorio que se tomaron en cuenta fueron albuminemia, hematocrito, eritrosedimentación y recuentos globulares, para compararlos con los valores considerados normales. Se midieron los anticuerpos anti-Saccaromyces cerevisiae y antineutrófilo citoplasmático perinuclear. Se registraron 6 opciones de fármacos: mercaptopurina, metotrexato, ciclosporina, ácido 5-aminosalicílico, corticoides y antibióticos. En consecuencia, los pacientes fueron clasificados como tratados o no tratados -sin considerar en el primero de los casos por cuaánto tiempo habían recibido drogas- y con complicaciones o sin ellas. Los primeros habían experimentado una o varias de las siguientes: abscesos, estomatistis aftosa, artritis, hipocratismo, fracturas óseas, eritema nudoso o pioderma gangrenoso, fístulas, estenosis, fisura perianal o retardo del crecimiento.

Resultados

La media de edad fue de 11.5 años y el tiempo de seguimiento, de 2.8 años. Ciento cincuenta y tres pacientes fueron sometidos a resecciones intestinales: 38 colectomías parciales, 13 colectomías totales, 70 exéresis de intestino delgado y 7 colectomías parciales junto con resecciones segmentarias de intestino delgado. La incidencia acumulada fue de 5.7% al año, 17% a los 5 años y 28.4% a los 10 años a partir del momento del diagnóstico.

El 19.2% fue operado durante el intervalo de edad de 0-2 años, 15.1% en el grupo de 3-5 años, 28.8% en el intervalo 6-12 y 35% entre los 13 y 17 años. El grupo de pacientes estuvo conformado por 63 varones y 65 mujeres. La incidencia acumulada fue significativamente mayor en las últimas. El tratamiento quirúrgico se practicó en 111 pacientes blancos, 13 afronorteamericanos, 1 hispano y el resto sin calificación precisa. De los 989 pacientes pediátricos, a 949 (95.1%) se les diagnosticó EC al comienzo del estudio, a 28 se los calificó como portadores de CU y a 21 con colitis inflamatoria. El riesgo de requerir cirugía fue similar en pacientes con compromiso colónico exclusivo, sólo compromiso de intestino delgado o enfermedad que afectaba ambos tramos intestinales. La presencia de granulomas en el estudio histológico inicial fue inversamente proporcional al riesgo de requerir cirugía. Sólo el retardo en el crecimiento se asoció con el riesgo de necesitar tratamiento quirúrgico, a diferencia de otras de las posibles manifestaciones clínicas de la enfermedad. No se encontró relación con la gravedad del cuadro; sí, en cambio, con el antecedente de tratamiento con ciclosporina y con la presencia de complicaciones como estrecheces intestinales, abscesos o fístulas.

Discusión

Los autores consideran que el presente estudio se fundamenta en una de las mayores cohortes pediátricas existentes hasta el momento de ser elaborado el trabajo. La incidencia acumulada de cirugía fue menor que en trabajos previos, tanto los realizados en adultos como en niños. En esta serie, la menor edad al momento del diagnóstico se asoció con menor riesgo de cirugía. Señalan que ello puede reflejar el reconocimiento más temprano de la enfermedad y, por lo tanto, el inicio de tratamientos específicos que pudieran resultanr efectivos. Destacan que, aunque publicaciones previas no informan sobre el predominio de un sexo respecto del otro, hallaron que las mujeres muestran mayor riesgo de requerir operación para el tratamiento de la EC. Igual situación sucedió en los niños a quienes inicialmente se les diagnosticó CU. En los pacientes de esta serie, cuya lesión comprometía exclusivamente el intestino delgado, el riesgo de cirugía fue 1.78 veces mayor que en el grupo integrado por sujetos con lesiones colónicas exclusivas. El retardo del crecimiento se asoció significativamente con el riesgo, al igual que lo señalado por otros expertos, mientras que la presencia de fiebre tuvo relación inversa. Según los autores del presente estudio, esto último indica que la hipertermia se comportó como signo de alarma para inducir la institución de tratamiento en forma más temprana, por lo que habría disminuido la progresión de la EC. Por causas que ignoran, los marcadores positivos se asociaron con mayor riesgo de cirugía, mientras que la ciclosporina previa a la operación se relacionó con mayor riesgo, y éste fue menor en los casos tratados con ácido aminosalicílico.

Conclusiones

El sexo femenino, los retardos en el crecimiento al tiempo de presentación, el diagnóstico inicial de CU y la presencia de abscesos, fístulas o estrecheces del intestino se asoció con aumento del riesgo de requerir resecciones intestinales en pacientes pediátricos portadores de EC, mientras que la menor edad al momento del diagnóstico, la presencia de fiebre y el tratamiento con ácido aminosalicílico se relacionaron con menor riesgo de requerir una operación, concluyen los expertos.

 

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología