El Diltiazem y la Amiodarona Parecen ser Equivalentes en el Tratamiento de la Fibrilación Auricular en Pacientes Sometidos a Cirugías no Cardíacas

• AUTOR: Gerlach A, Kane-Gill S, Cook C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Diltiazem Versus Amiodarone for New-Onset Atrial Arrhythmias in Non-Cardiac Post Surgical Patients: A Cohort Study
• CITA: Critical Care and Shock 11(3):94-106, Ago 2008
• MICRO: Investigadores afirman que no se observó ninguna diferencia sustancial entre el diltiazem o la amiodarona para el tratamiento de la taquiarritmia auricular de reciente comienzo, en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Ambos tratamientos tuvieron tasas de cardioversión similares con pocos efectos adversos.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) representa la arritmia cardíaca más frecuente y su incidencia aumenta con la edad. Los autores citan que el 70% de los estadounidenses con FA tienen entre 65 y 85 años. La FA de reciente comienzo se asocia con factores de riesgo múltiples como el etilismo, infarto de miocardio, pericarditis, entre otros. Además, esta arritmia ocurre con frecuencia luego de procedimientos quirúrgicos. Se calcula que la incidencia de FA de reciente comienzo luego de una intervención de este tipo es de entre el 4% y el 40%. La incidencia es aún mayor (10% al 40%) en los casos de cirugía cardiotorácica, mientras que disminuye en los de cirugía no cardíaca (4% al 15%). Datos actuales sostienen que la FA posoperatoria contribuye a la morbilidad y posiblemente a la mortalidad de pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Algunos investigadores han observado que el tiempo de internación fue significativamente mayor en individuos que sufren una FA, luego de someterse a una cirugía mayor no cardíaca. Otros han descubierto que, además de prolongar el tiempo de internación, la FA posoperatoria se relaciona con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria. Los autores argumentan que la FA podría guardar relación con la gravedad de la enfermedad y se desconoce si el tratamiento de esta arritmia reduciría el tiempo de internación de los enfermos posquirúrgicos de cirugías no cardíacas. Afirman que se ha publicado poco acerca del tratamiento de la FA luego de cirugías no cardíacas. Por esta razón, la terapia actual está basada en datos de individuos sometidos a cirugías cardíacas. En un primer momento, elaboraron un protocolo basado en el uso de diltiazem para el tratamiento de las taquiarritmias auriculares después de cirugías no cardíacas. Luego se estableció un nuevo protocolo para dicho tratamiento basado en la amiodarona. Por lo tanto, el objetivo de los autores fue evaluar la eficacia y la seguridad de ambos protocolos en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica (UCIQ), luego de cirugías no cardíacas.

Métodos

Todos los sujetos hemodinámicamente compensados con taquiarritmias de reciente comienzo quienes fueron internados en la UCIQ durante 2 períodos de 1 año, se consideraron elegibles para el estudio. Los pacientes con antecedentes de arritmia, isquemia de miocardio o arritmia intraoperatoria, alergia al diltiazem o a la amiodarona o sometidos a un procedimiento torácico o cardiovascular fueron excluidos del ensayo. Se permitió la incorporación de las personas bajo tratamiento con betabloqueantes o antagonistas de los canales de calcio sin antecedentes de arritmias.

Durante el primer año de la investigación, los participantes con FA de reciente comienzo fueron tratados con 0.25 mg/kg de diltiazem en bolo seguido por 5 a 15 mg/hora en infusión continua. Durante el segundo año, el protocolo cambió y los pacientes fueron tratados con un bolo de 150 mg de amiodarona seguido por una infusión de 1 mg/min por 6 horas y luego 0.5 mg/min. El médico tratante tomó la decisión de continuar, interrumpir o modificar el esquema terapéutico a las 48 horas. Los criterios principales de valoración incluyeron: 1) la tasa de conversión a un ritmo sinusal dentro de las 24 horas; 2) el tiempo requerido para la conversión y 3) los efectos adversos observados (hipotensión o bradicardia). Los criterios secundarios de valoración fueron: el tiempo de tratamiento, las medicaciones antiarrítmicas recetadas al momento del alta y el tiempo de internación hospitalaria y en la UCIQ. Se recolectaron datos acerca de antecedentes médicos, quirúrgicos, signos vitales, tipo de cirugía realizada y factores de riesgo para taquiarritmias (antecedentes de enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial y medicaciones).

En cuanto a la metodología estadística, se utilizaron las pruebas de chi cuadrado, t de Student y el nivel de significación se estableció en un valor de p < 0.05.

Resultados

Un total de 61 pacientes fueron tratados durante el período del estudio. Del total, 31 sujetos recibieron diltiazem y 30 fueron medicados con amiodarona. Se registraron 55 FA, 3 taquicardias supraventriculares y otros 3 aleteos auriculares. Los 2 grupos presentaron características demográficas similares y fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas comparables (la más frecuente fue la cirugía gastrointestinal). Además, el número de factores de riesgo y las medias de edad entre los grupos fueron similares. Al momento de comenzar la arritmia, un número equivalente de pacientes de cada grupo estuvieron hipóxicos e hipotensos. Además, no se registró una diferencia significativa en la presión arterial media o de la frecuencia cardíaca al inicio de la arritmia entre los dos grupos. Tampoco se observaron diferencias sustanciales en cuanto a la tasa de conversión a un ritmo sinusal a las 24 horas del tratamiento con diltiazem (87.1%) o con amiodarona (86.7%, p = 0.96). Asimismo, el tiempo medio requerido para convertir la arritmia también fue similar entre el protocolo con diltiazem (6.9 ± 6.3 horas) y amiodarona (5.0 ± 4.2 horas). Ambos grupos presentaron tiempos similares de internación tanto en la UCIQ como en el hospital.

Con respecto a los efectos adversos examinados en el presente estudio, sólo se observaron 3 casos de hipotensión arterial; dos de ellos fueron en el grupo que recibió amiodarona. En un caso, la hipotensión fue tratada con reposición de líquidos, mientras que en el otro ésta se revirtió espontáneamente. El caso de hipotensión del paciente que recibió diltiazem se revirtió al reducir la tasa de infusión.

Cabe mencionar que aunque la mayoría de los participantes tuvieron un ritmo sinusal dentro de las primeras 24 horas, muchos (12 en el grupo de diltiazem y 10 en el de amiodarona) fueron tratados por más tiempo. Los grupos que recibieron diltiazem y amiodarona fueron tratados en promedio por 11.4 ± 10.5 y 7.0 ± 8.1 días, respectivamente (p = 0.15).

Discusión

Según los autores, el tratamiento de las taquiarritmias posquirúrgicas en pacientes graves sometidos a cirugías no cardíacas fue similar con diltiazem o con amiodarona. Los resultados indican que ambos esquemas terapéuticos fueron equivalentes con respecto a sus tasas y tiempos de cardioversión. Además, se observaron pocos efectos adversos tanto con diltiazem como con amiodarona que fueron tratados fácilmente.

Afirman que muchas etiologías podrían provocar la FA posquirúrgica. Sin embargo, la información acerca de la producida en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas es escasa. Estudios en individuos sometidos a cirugías cardíacas indican que la edad es uno de los factores de riesgo más aceptados para la FA posquirúrgica. Se desconoce a partir de qué edad aumenta significativamente el riesgo de FA, pero la media de edad y la proporción de pacientes mayores de 65 años fueron similares en ambos grupos.

Actualmente, se desconoce cuál de los dos abordajes para el tratamiento médico de la FA representa la mejor opción. Uno de ellos tiene como objetivo convertir la arritmia a un ritmo sinusal, mientras que el propósito del otro es enlentecer la frecuencia cardíaca. Afirman que hay muy pocos ensayos dirigidos a determinar si es mejor el control del ritmo o de la frecuencia en la FA, luego de la cirugía cardíaca. Citan que en un estudio en pacientes sometidos a este tipo de intervenciones, el tiempo para lograr la cardioversión fue similar para ambos abordajes: aproximadamente 11 horas. Asimismo, varias investigaciones sobre individuos con FA recurrente no registraron ninguna ventaja con las estrategias basadas en el control del ritmo con respecto a las basadas en el control de la frecuencia.

Actualmente, se recomienda la amiodarona, un agente para el control del ritmo, para la cardioversión de la FA posquirúrgica en pacientes sometidos a cirugías cardíacas. Sin embargo, según los autores, existen varias desventajas con el uso de esta droga en los casos mencionados. Por un lado, hay algunos efectos adversos a corto plazo como la hipotensión arterial y la bradicardia, asociadas con el uso de amiodarona. Además, el tratamiento a largo plazo con este fármaco se relaciona con complicaciones graves como la fibrosis pulmonar, trastornos tiroideos, cutáneos, hepáticos y oculares. En cambio, el diltiazem es un antagonista de los canales de calcio que se utiliza para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias auriculares. Se supone que esta droga permite la conversión espontánea al controlar la respuesta ventricular. Por otra parte, el tratamiento con diltiazem a largo plazo se asocia con efectos adversos considerados más leves y con menos interacciones medicamentosas que la amiodarona.

Los resultados de los autores también revelaron que, al momento del alta médica, la mayoría de los pacientes seguían tratados con antiarrítmicos. Afirman que, aunque la cardioversión ocurrió dentro de las primeras 24 horas de tratamiento en la mayor parte de los casos, los enfermos recibieron diltiazem y amiodarona por un promedio de 11.4 y 7.0 días, respectivamente. Más aún, a pesar de presentar un ritmo sinusal, aproximadamente 1/3 de los pacientes fueron dados de alta con un antiarrítmico. En este contexto, recomiendan el diltiazem como tratamiento de primera línea para las taquiarritmias auriculares ya que la amiodarona se asocia con mayor riesgo de efectos adversos a largo plazo.

Conclusión

Los especialistas sostienen que no se observó ninguna diferencia sustancial entre el diltiazem o la amiodarona para el tratamiento de la taquiarritmia auricular de reciente comienzo en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas. Ambos tratamientos presentaron tasas similares de cardioversión con escasos efectos adversos. Curiosamente, aunque aproximadamente el 88% de los individuos se revirtió a un ritmo sinusal normal, cerca de un tercio fue dado de alta con medicación antiarrítmica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología