El Entrenamiento Físico Mejora la Función Muscular en los Pacientes con Hipertensión Arterial Pulmonar

• AUTOR : de Man F, Handoko M, Vonk-Noordegraaf A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Exercise Training in Patients with Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension
• CITA : European Respiratory Journal 34(3):669-675, Sep 2009
• MICRO : Los programas de entrenamiento físico mejoran la resistencia y la función del cuádriceps en los enfermos con hipertensión arterial pulmonar. La mejoría funcional se refleja en cambios morfológicos. Las observaciones sugieren que el ejercicio físico podría ser beneficioso en estos enfermos.

 

Introducción

El aumento de la resistencia vascular pulmonar y la disfunción del ventrículo derecho son hallazgos característicos en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP), una enfermedad potencialmente mortal. Las anormalidades mencionadas comprometen el volumen minuto y limitan el aporte de oxígeno a los músculos esqueléticos, sobre todo durante el ejercicio.

Clásicamente, el entrenamiento físico estaba contraindicado en los sujetos con HAP por el temor a la muerte súbita cardíaca. Sin embargo, en los últimos años, la introducción de nuevas estrategias terapéuticas mejoró en gran medida el pronóstico de estos enfermos, por lo que se ha reconsiderado el papel del entrenamiento físico. Los resultados del primer estudio clínico al respecto han sido muy alentadores: el entrenamiento físico se asoció con una mejor tolerancia al ejercicio y una mejoría importante de la calidad de vida.

Se sabe que la actividad física controlada es útil en los pacientes con diversas enfermedades crónicas; por ejemplo, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en la insuficiencia cardíaca congestiva; los beneficios asociados con el entrenamiento físico en estos casos se atribuyen a una mayor eficiencia de los músculos esqueléticos (las biopsias musculares mostraron un aumento de la densidad capilar y de la actividad de las enzimas oxidativas). Dos estudios revelaron la disfunción de los músculos respiratorios en pacientes con HAP idiopática. Sin embargo, los ensayos realizados a la fecha evaluaron exclusivamente la función muscular y no prestaron atención a la atrofia muscular, el compromiso de los diferentes tipos de fibras musculares, la actividad de las enzimas oxidativas o la densidad capilar. Todos estos parámetros son factores que posiblemente contribuyen a la disfunción de los músculos esqueléticos. En este trabajo, los investigadores analizaron la teoría de que en los pacientes con HAP idiopática, el entrenamiento físico podría asociarse con una mejoría de la capacidad para el ejercicio y con menor disfunción del cuádriceps.

Métodos

La población de estudio abarcó 19 enfermos con HAP idiopática según los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud en el cateterismo del corazón derecho; todos estaban en situación clínica estable (menos del 10% de variabilidad en 3 pruebas consecutivas de caminata de 6 minutos -PC6M- en el año previo al reclutamiento y sin modificaciones en el tratamiento en los últimos 3 meses como mínimo). Los participantes tenían 18 años o más; fueron evaluados al inicio y después de 12 semanas, en 2 días consecutivos. El primer día fueron sometidos a una prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP), valoración de la función del cuádriceps y pruebas funcionales respiratorias. También se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles del péptido natriurético de tipo B (NT-proBNP). El segundo día, realizaron una prueba de ejercicio de resistencia y la PC6M. En 12 de los 19 enfermos se tomaron muestras del cuádriceps antes del entrenamiento y después de éste: bicicleta y entrenamiento del cuádriceps 3 veces por semana durante 12 semanas en una clínica de rehabilitación. El protocolo se adaptó a partir del propuesto por la American Heart Association para los enfermos con insuficiencia cardíaca crónica. Las sesiones se interrumpieron cuando la saturación de oxígeno cayó por debajo del 85% o cuando la frecuencia cardíaca superó los 120 latidos por minuto.

La PC6M se realizó según las recomendaciones de la American Thoracic Society; el umbral anaeróbico se determinó con el método de la pendiente V.

La resistencia se valoró con una prueba de ejercicio submáximo, con una carga constante, equivalente al 75% de la carga máxima basal durante el mayor tiempo posible o durante 15 minutos. Durante la prueba se monitorearon en forma continua la frecuencia cardíaca, la oximetría de pulso y el recambio de gases.

La función del cuádriceps se valoró con un dinamómetro hidráulico; se midió la circunferencia de la pierna y se tomaron biopsias del músculo para la determinación de la densidad capilar (mediante inmunofluorescencia cuantitativa con el anticuerpo anti-CD31), del área transversal, de la distribución del tipo de fibras musculares y de la actividad de las enzimas oxidativas. Se seleccionaron en forma aleatoria 10 células de tipo I y 20 células de tipo II (según la expresión miofibrilar de la ATPasa); la actividad enzimática oxidativa se evaluó mediante la determinación de la absorbancia de la succinato deshidrogenasa (SDH) a 660 nm. La distribución de las fibras se conoció mediante el recuento de todas las fibras musculares de tipo I y tipo II en las biopsias.

Resultados

Los 19 enfermos tenían HAP idiopática; en la cohorte de estudio predominaron las mujeres. La clase funcional –New York Association– fue III (mediana) y la edad promedio, 42 años.

Todos los participantes toleraron bien el programa de entrenamiento; no se observaron efectos adversos. En sólo 2 pacientes se lo debió adaptar. El entrenamiento físico no se asoció con un aumento de los niveles del NT-proBNP ni con cambios en la función pulmonar.

Después del entrenamiento, la PECP no mostró mejorías significativas en la capacidad máxima, el recambio de gases ni la PC6M. Sin embargo, las características del ejercicio de resistencia mejoraron sustancialmente después del entrenamiento, con una desviación del umbral anaeróbico hacia una mayor sobrecarga (de 32 ± 5 a 46 ± 6 W; p = 0.003). Asimismo, el tiempo de resistencia aumentó un 89% después del entrenamiento.

La fortaleza muscular del cuádriceps mejoró un 13% (p = 0.005), mientras que la resistencia mejoró en forma significativa un 34% (p = 0.001) con el entrenamiento. La circunferencia de la pierna no se modificó y no se comprobó un aumento en el área transversal de las fibras de tipo I y tipo II; la distribución del tipo de fibras no se modificó con el entrenamiento. En cambio, se observó un incremento del número de capilares por miocito de un 30%. La absorbancia de la SDH aumentó un 39% en las fibras de tipo I y un 30% en las de tipo II. Las modificaciones en estos 2 últimos parámetros se asociaron significativamente con la mejoría de la resistencia del cuádriceps (r² = 0.73; p < 0.001).

Discusión

En este trabajo, los autores evaluaron por primera vez los efectos del entrenamiento físico sobre la función y la morfología del cuádriceps en pacientes con HAP idiopática. Después de 12 semanas de aplicación del protocolo de actividad física se constató un incremento de la resistencia sin aumento de la capacidad máxima. El estudio histológico confirmó una mejoría sustancial de la capacidad aeróbica: aumento de la capilarización y de la actividad enzimática, sin hipertrofia de las fibras ni modificaciones en su distribución. Los cambios morfológicos se correlacionaron en forma importante con la mejoría de la resistencia del cuádriceps. A diferencia de trabajos previos, en la presente investigación sólo se constató una mejoría en la capacidad de resistencia; las diferencias tal vez se expliquen por las distintas modalidades de entrenamiento y por las poblaciones evaluadas, señalan los autores. De hecho, el protocolo aplicado en esta oportunidad tuvo por objetivo principal mejorar ese parámetro. Además, la PC6M basal fue ligeramente mayor en la cohorte de este estudio respecto de las poblaciones incluidas en los trabajos anteriores.

La disfunción del cuádriceps es un trastorno común en los pacientes con enfermedades crónicas, entre ellas, EPOC e insuficiencia cardíaca crónica (ICC). Recientemente, la anormalidad también se describió en los enfermos con HAP, por mecanismos que todavía no se comprenden con precisión. No obstante, es posible que la inactividad de los músculos esqueléticos y el descenso del volumen minuto se asocien con una disminución del aporte de oxígeno al músculo, atrofia muscular, modificaciones en la distribución del tipo de fibras y con una menor capacidad aeróbica. En los pacientes con EPOC o con ICC, el entrenamiento físico prolongado revierte los trastornos mitocondriales, de los capilares y de la actividad oxidativa. En este estudio, sin embargo, no se encontraron cambios en el área transversal ni en la distribución de las fibras musculares. El corto período de entrenamiento tal vez explique estas diferencias.

En conclusión, los hallazgos sugieren que en los pacientes con HAP, la disfunción muscular puede revertirse parcialmente con el entrenamiento muscular. Aún así, todavía no puede recomendarse este tipo de entrenamiento a todos los enfermos con HAP, ya que se requiere mayor investigación para conocer las consecuencias cardíacas y hemodinámicas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Neumonología